腹部手術后應激性潰瘍的不同藥物防治效果的比較研究

熊少云

腹部手術后應激性潰瘍的不同藥物防治效果的比較研究

熊少云

目的 探討泮托拉唑、奧美拉唑、法莫替丁、西咪替丁4種藥物在防治腹部手術后并發應激性潰瘍的作用。方法 選取具有發生應激性潰瘍高危因素的腹部手術后患者160例, 隨機分為4組,每組40例, 分別給予4種藥物靜脈滴注, 用量分別為：泮托拉唑20 mg/次, 2次/d；奧美拉唑40 mg/次, 2次/d；法莫替丁20 mg/次, 2次/d；西咪替丁400 mg/次, 2次/d。用藥10 d后, 觀察兩組療效。結果在防治應激性潰瘍的療效方面, 兩類質子泵抑制劑藥物泮托拉唑和奧美拉唑之間、兩類H2受體阻滯劑藥物法莫替丁和西咪替丁之間均無差異(P＞0.05)；而質子泵抑制劑藥物與H2受體阻滯劑藥物之間則存在明顯差異(P＜0.01)。結論 質子泵抑制劑藥物較H2受體阻滯劑藥物能更有效的防治腹部手術后應激性潰瘍。

腹部手術；應激性潰瘍；質子泵類藥物；H2受體阻滯劑藥物

應激性潰瘍(stress ulcer, SU) 是胃腸道功能障礙的一種表現, 也是自身微循環灌注不良, 氧供不足的反映［1］。腹部手術前有潰瘍發作史, 腹部手術后產生大出血、腹腔嚴重感染等均是SU發生的高危因素。在腹部手術后一旦發生SU, 臨床處理起來極為棘手。待術后SU發生后, 再投入治療, 耗時耗力, 且患者預后極差, 特別是SU大出血處理起來非常困難［2］。因此, 對待腹部手術后的易發SU的患者, “防”重于“治”。臨床上普遍采用的質子泵抑制劑藥物和H2受體阻滯劑藥物均能有效的預防SU, 而兩者在療效上有何區別, 對于腹部手術后SU高危人群如何使用尚有待研究。作者在這兩類藥物中分別選取各自的代表性藥物(質子泵抑制劑藥物選取泮托拉唑和奧美拉唑；H2受體阻滯劑藥物選取法莫替丁和西咪替丁)進行臨床療效的比較, 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 一般資料 選取本院2008年1月至2011年12月期間收治的腹部手術后具有發生SU高危因素的160例患者為研究對象。患者男91例, 女69例, 年齡22～79歲, 平均年齡56.2歲。

1.1.2 入選標準 ①大出血及相關癥狀：手術中出血量大于1000 ml, 低血壓, 出血性休克。②腹腔嚴重感染, 已引起生命體征(T、R、P、BP)的波動或全身嚴重感染指標的變化。③腹部手術前的一年內有潰瘍發作史。④梗阻性黃疸、膽汁返流。⑤大手術：包括操作復雜的腸梗阻手術、腫瘤的根治術及其他腹部復雜手術。⑥手術后發生全身炎癥反應綜合征、并發器官功能障礙綜合征(MODS)等。

1.2 分組及給藥

1.2.1 分組 將160例患者進行隨機分為泮托拉唑組、奧美拉唑組、法莫替丁組和西咪替丁組, 每組40例, 確保4組患者在年齡、性別、高危因素及手術方式等方面比較差異無統計學意義(P＞0.05)。

1.2.2 給藥 患者藥物用量及方法 泮托拉唑20 mg/次, 2次/d；奧美拉唑40 mg/次, 2次/d；法莫替丁20 mg/次, 2次/d；西咪替丁400 mg/次, 2次/d。給藥方法均為靜脈滴注。治療時間均為10 d。

1.3 SU診斷標準 SU診斷標準：①如果胃液、大便隱血陽性, 則每次間隔6 h檢測1次, 如連續3次均為陽性者。②在應激狀態下大量嘔血、黑大便, 又無其他疾病可以解釋者。③ 對腹部手術后中上腹部不適、疼痛, 瓣心、嘔吐, 嘔吐物中含有咖啡樣液者進行胃鏡檢查, 胃鏡檢查符合SU的內鏡特點：發現多發性出血點、出血斑或病變形態以糜爛、潰瘍為主, 潰瘍深達黏膜下、固有肌層及漿膜層者。符合以上三條其中一條者, 即可診斷為SU。

1.4 統計學方法 采用SPSS15.0統計軟件進行統計學分析,率的比較采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 4種藥物對腹部手術后有發生SU高危因素的患者的預防效果 使用泮托拉唑、奧美拉唑、法莫替丁、西咪替丁進行預防性治療, 其防治有效率明顯不同, 見表1。

表1 4種藥物防治SU有效率的比較

2.2 4種藥物對腹部手術后有發生SU高危因素的患者的預防效果的比較研究結果 采用χ2分割法對每兩個有效率之間有無差別做出判斷, 4種藥物防治SU有效率的兩兩比較如表2所示, 其中質子泵抑制劑藥物泮托拉唑和奧美拉唑之間、H2受體阻滯劑藥物法莫替丁和西咪替丁之間差異無統計學意義(P＞0.05)；而兩類藥物之間分別進行比較則差異有統計學意義(P＜0.01)。

表2 4種藥物防治SU有效率的兩兩比較

3 討論

國內外學者對SU發生的高危因素進行了廣泛的研究,大家一致公認：1999年美國醫院藥劑師協會對SU的危險因素進行的規定［3］； 2002年中華醫學雜志編輯委員會制定的SU的防治方案［4］。根據此兩項規定, 腹部手術后引發SU的高危因素主要為：腹部手術前的一年內有潰瘍病發作史；手術中的大出血, 出血量在1000 ml以上；腹部嚴重感染及其導致的全身炎癥反應等。此外低血壓、嚴重性黃疸等也易引起SU的發生。需特別注意的是手術中出血這一高危因素。在手術前患者已受疾病困擾, 手術中又要長時間的受手術、麻醉的影響, 在此種情況下一旦出血量過多甚至是短時間內大出血, 極易導致嚴重的應激反應, 也極易引起術后SU的發生。本研究嚴格按照腹部手術后引發SU的高危因素的標準選取研究對象, 保證了研究的可靠性。

SU的發病機制較為復雜, 但最主要的病理生理過程是胃黏膜的微循環障礙。在應激狀態下, 胃黏膜局部發生微循環障礙, 胃黏膜缺血、缺氧, 致使胃黏膜屏障受損, 上皮細胞不能產生足夠的碳酸氫鈉和粘液, 使正常情況下防止胃腔內H+反向彌散的作用出現明顯障礙, 反流入黏膜內的H+總量不斷增加, 由于粘膜血流量減少, 又不能將其帶走, 使黏膜內pH值明顯下降, 從而導致SU的形成。不少實驗及臨床研究證實, 應激狀態下黏膜內pH異常降低, 且降低程度與胃黏膜病變程度呈明顯正相關。針對黏膜病變, 防止其惡化和出血的主要措施是減少胃腔內的H+, 提高胃液的pH值,當pH＞3.5時, 消化道出血的發生率明顯減少, 胃液分泌完全受抑或被中和, 防止了SU的發生［5］。臨床的主要抑酸劑藥物也主要是根據此機制研發。

臨床主要應用的抑酸劑藥物分為質子泵抑制劑藥物和H2受體阻滯劑藥物。質子泵抑制劑藥物具有強大的胃酸分泌抑制作用, 它通過對質子泵的影響而起到抑制壁細胞分泌的H+作用。H2受體阻滯劑, 通過抑制壁細胞的H2受體, 減少胃酸分泌而預防應激性潰瘍。本研究對質子泵抑制劑藥物泮托拉唑和奧美拉唑、H2受體阻滯劑藥物法莫替丁和西咪替丁同時作用于腹部手術后SU發生的高危人群,結果顯示藥物的療效有顯著性差異。進一步進行4種藥物的兩兩比較發現, 同類藥物之間療效無顯著性差異, 不同類藥物比較, 質子泵抑制劑藥物療效要明顯優于H2受體阻滯劑藥物。國內曾有研究證實, 使用泮托拉唑對于腹部手術后SU的發生率為2.5%, 而使用西咪替丁則為20%［6］,也能為本研究結果提供有力的佐證。究其原因, H2受體阻滯劑藥物抑酸作用有限, 用藥后, 胃液pH值會出現峰值和谷值, 不能起到持久抑酸作用, 且作用時間不長, 會產生耐藥性。以泮托拉唑為代表的質子泵抑制劑藥物能特異性地作用于胃黏膜壁細胞, 降低壁細胞中H+-K+-ATP酶活性, 從而抑制基礎胃酸和刺激引起的胃酸分泌［7］。有研究顯示靜脈滴注泮托拉唑40 mg, 可增加血清胃泌素的水平約50%［8］。血清胃泌素的增加可促進胃黏膜下血流量,改善微循環, 消除攻擊因子對黏膜的損害, 加速黏膜的再生和修復。

綜上所述, 作者的研究發現質子泵抑制劑藥物與H2受體阻滯劑藥物相比較, 對于防治腹部手術后患者SU的發生有更好的療效, 值得臨床進一步推廣應用。但限于研究樣本和所選用藥物的數量有限, 該方面的研究結果還有待臨床實踐的進一步證實。

［1］ 黎介壽．應激性潰瘍.中國實用外科雜志, 1998,18(1):45-48.

［2］ 安軍.腹部手術術后應激性潰瘍出血臨床分析.中國社區醫師(醫學專業), 2012,14(8):80.

［3］ ASHP.Therapeutic guidelines on stress ulcer prophylaxis.Am J Heqlthsystpharm, 1999(56):374-379．

［4］ 中華醫學雜志編輯委員會.應激性潰瘍的防治建議.中華醫學雜志, 2002,82(14):1000-1001.

［5］ Mater RV, Mitchell D, Gentiello L.Optimal therapy for Stress gastritis．Annals of surgery, 1994(220):353.

［6］ 江騰,黃家良,曹傳培,等.泮托拉唑對腹部手術后應激性潰瘍的預防作用.贛南醫學院學報, 2008,28(2):219-220,236.

［7］ 李玉蘭,李軍,王慶和.泮托拉唑有關物質及對映體的分離.遼寧藥物與臨床, 2004,7(2):71-72.

［8］ 李靜.質子泵抑制劑：泮托拉唑．中國藥學雜志, 2001, 36(10): 710-711.

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