制度城鄉并軌 服務城鄉一體——基于蘇州市的實踐

蘇耀良 顧亞斌

（蘇州市人力資源和社會保障局 蘇州 215006）

在鞏固完善職工醫保的基礎上，蘇州市9個統籌地區于2012年全部實現城鄉居民醫保制度并軌。以此為契機，同步推進城鄉居民醫保服務和職工醫保服務一體化，通過服務體系的統一和完善來促進服務質量的提升。在全市范圍建立起了統籌城鄉、覆蓋全民、管理規范、服務到位的城鄉醫保公共服務體系。

1 堅持均等化，建立城鄉并軌的服務網絡

1.1 整合經辦資源，城鄉服務一體

隨著城鄉居民醫保制度并軌，同步將職工醫保與城鄉居民醫保經辦機構進行整合，統一由市（區、市）社會保險基金管理中心（以下簡稱社保中心）負責本地區職工醫保和城鄉居民醫保的經辦工作，在組織機構上實現了職工醫保與城鄉居民醫保經辦管理的一體化。同時，建立了城鄉統一的公共服務平臺，職工和城鄉居民的參保登記、繳費、醫療費用報銷等業務統一由社保中心負責經辦。城鄉居民醫保與職工醫保之間可轉接，與城鄉醫療救助相銜接，實行包括待遇在內的一體化經辦管理。此舉既規范了經辦服務工作，又方便參保人員。

1.2 優化服務網絡，城鄉管理對接

在整合經辦資源的同時，積極推進市、區、街道（鄉鎮）、社區（村）四級社保服務網絡建設，形成縱連四級機構、橫貫五大險種的網格化社保服務體系，將社保服務觸角延伸到城市和鄉村的每一個角落。目前，全市勞動就業社會保障四級服務網絡已實現全覆蓋。其中，全市建立村級勞動保障服務站1844個，已配備專職工作人員1765名，村級勞動保障服務站建站率、村勞動保障工作人員專職化率均達到100%，建成了機構、人員、經費、場地、制度、工作“六到位”的農村基層平臺，實現了城鄉社會保險經辦服務的對接。

一體化的經辦服務體系和四級縱連的對接網絡、“六到位”的基層平臺，極大地提升了經辦效率，促進全民醫保體系日趨健全，醫保質量不斷提升。參保覆蓋率達到99%以上。職工醫保政策范圍內住院費用支付比例達到90.78%以上，居民醫保政策范圍內住院費用支付比例達到75.96%。

2 堅持規范化，建設便捷高效的服務平臺

以引導就診、方便結算、促進規范為目標，努力打造優質服務平臺。

2.1 建立轉診平臺，強化“社區健康守門人”功能

醫保定點按照行政區劃合理布局，市區和鄉鎮的所有公立社區衛生服務中心和服務站全部納入定點范圍，建成“1 公里醫保服務圈”。到2012年底，納入定點的市區公立社區衛生服務機構達到82個，鄉鎮衛生院7家，定點率達到100%。在社區衛生服務機構與市級醫院之間建立轉診制度，城鄉老年居民因病情需要到上級醫院做門診治療的，由社區衛生服務機構在社區信息平臺上為其辦理轉診手續，并為其預約電子掛號。2012年，市區社區衛生服務機構共接待門診238萬人次，占全市各級醫療機構門診總人次的24.4%，比醫改前2008年增長3%，而且呈現出逐年增長態勢（見圖）。

圖 2007-2012年社區門診就診人次占比情況

城鄉居民已逐步形成“小病在社區、大病進醫院、康復回社區”的就醫格局，社區衛生服務機構過去冷冷清清的局面有了可喜改變。醫改“強基層”的作用日益顯現。

2.2 建立異地結算平臺，實現網上就醫結算

我市于2009年9月在全省率先完成醫療費用聯網結算，采用就醫地目錄、參保地政策的模式，實現9個統籌區就醫費用網上結算。2012年網上結算登記6489人，實際結算15250人次，結算醫療費用2799.52萬元，其中統籌基金支付2182.67萬元，徹底解決了參保人員過去的墊付負擔。同時，省轄市間異地就醫可通過省異地就醫結算平臺，實現在就醫地醫療機構刷卡實時聯網結算。

2.3 建立實時監控平臺，規范定點機構服務

為強化監管，掃除監管盲區，2012年，市人社局在市區107家定點零售藥店安裝遠程監控系統，對參保患者刷卡結算的每筆費用實行“無盲區”實時監管。遠程監控系統運行以來，對規范定點藥店的服務行為和參保患者的購藥行為發揮了積極的促進作用，有效遏制了不合理支出。2012年定點藥店的總體費用同比下降12%。對補充醫保基金的預控效果更為明顯，支出總額同比下降25%。今年將把遠程監控系統擴大到城鄉基層醫療機構，并在全市普遍實行。

3 探索多元化，創新醫保服務模式

3.1 基本醫保與醫療救助一體化，著力保大病

2008年，《蘇州市區社會醫療救助辦法》（蘇府[2008]1號）正式實施，對醫療救助范圍、對象、條件、待遇等進行了全面整合，由市社保中心對社會保險、社會醫療救助實行一體化管理。2010年，政策進一步向低收入家庭困難人員傾斜，推出年度專項救助，確立了保費救助、實時救助、年度救助、專項救助等“四位一體”、適應城鄉各類人群、多層次的全民社會醫療救助體系，實現了救助范圍、對象、管理服務、辦事流程等城鄉一體化。目前，在醫保政策范圍內，救助對象醫保自負率僅為8%。2012年市區共有30186名大病參保患者享受到“四位一體”的救助，救助最多的達到3萬元，平均達到0.19萬元，有效緩解了因病致貧多發的現象。

3.2 就醫繳費一卡通，提升便捷性

我市在城鄉統籌中，進一步將城鄉居民醫保與職工醫保各類信息統一納入綜合業務系統，進行統一管理，制作并發放了具有政府服務、公共服務和金融支付三大功能，城鄉統一的蘇州市社會保障卡，市區已向城鄉各類居民累計發放社會保障市民卡237萬張。

3.3 參保人員信息記錄一單式，保證知情權

在構建全新的一體化信息平臺、啟動“公安-社保數據實時通”的基礎上，2012年4月，向市區百萬名參保職工發放了《2011年蘇州市區職工社會保險個人權益記錄單》，成為社會保險法實施后向參人員發放“一單式個人權益記錄單”的先行城市之一。

建立和完善全方位醫保服務體系，其根本目的是通過提升醫保質量，多謀民生之利，多解民生之憂，切實解決好人民群眾最關心、最直接、最現實的醫療保障利益問題。蘇州將以戶籍人口百分之百享受社會保障、重病大病人員百分之百獲得較高水平醫療救助為目標，堅持統籌協調可持續發展，努力把蘇州建設成為社會保障示范城市。

[1] 蘇州市人民政府.蘇州市社會基本醫療保險管理辦法(蘇州市人民政府令第102號）[Z].2007.

[2] 蘇州市人民政府.蘇州市區社會醫療救助辦法（蘇府[2008]1號）[Z].2008.