廣東省推進醫療保險城鄉統籌的實踐與體會

林王平

（廣東省人力資源和社會保障廳 廣州 510030）

城鄉統籌是構建公平和諧全民醫保體系的核心內容。隨著經濟社會不斷發展和全民醫保基本實現，人民群眾對醫療保障的需求從“人人享有”進一步提升為“公平享有”。根據國家部署，廣東省把醫保城鄉統籌作為實現科學發展、社會和諧的基本制度建設全力推進。目前，我省21個地級以上市均明確將城鎮居民醫保和新農合歸口由人社部門統一管理并全面完成交接，基本構建起統籌城鄉的基本醫療保險體系。“推進城鄉居民基本醫療保險制度一體化”工作被省委、省政府評為實施國務院珠三角發展規劃綱要創新工作一等獎。這個目標的實現，為不斷提升全民醫保質量、充分發揮全民醫保的基礎性作用創造了城鄉一體化的制度政策體系、行政管理體制和經辦服務體系；為貫徹黨的十八大提出的增強基本醫保的公平性、適應流動性、保證可持續性邁出了具有決定意義的一步。

1 推進醫保城鄉統籌的“廣東之路”

1.1 發展路徑——以點帶面，輻射全省。堅持“典型示范、傳幫帶促、輻射全省”的工作思路，醫保城鄉統籌走出了一條“由發達地區向欠發達地區、由個別試點向全面鋪開”的發展路徑。一是以珠三角地區為先導，樹立標桿。佛山市最早于2004年開始探索建立一體化的城鄉居民醫保，隨后東莞、珠海等珠三角城市也成功實現制度并軌。省廳及時總結經驗，并多次向省委省政府匯報，在媒體上廣泛宣傳，在全省會議上予以推廣，激發了其他地區探索城鄉統籌的信心和決心。二是在欠發達地區找突破口，示范帶動。湛江市作為欠發達地區，率先于2008年積極創造條件整合城鄉醫療保險管理服務和政策制度，實現城鄉統籌。湛江市的表率作用引起“骨牌效應”，粵東地區的揭陽市、粵北地區的清遠市緊跟其步伐實施城鄉統籌，隨后其他欠發達地區也陸續啟動。三是將基層實踐提升為整體部署，加速推進。省政府專門出臺深化城鄉醫療保障體制改革方案，旗幟鮮明地提出要“有序推進城鎮居民醫保與新農合兩項制度并軌，建立一體化的城鄉居民醫療保險制度”。目前已經提前實現工作目標。

1.2 實施步驟──分步實施，逐個突破。為了實現城鄉統籌，各地分“三步走”加以推進：第一步，歸口管理。明確將居民醫保與新農合統一歸口人社部門管理，打破了原來“分水而治”的管理格局，為有序推進醫保城鄉統籌奠定基礎。第二步，平穩接收。完成新農合交接工作，整合人員、機構等經辦管理資源。第三步，政策接軌。融合城鎮居民醫保與新農合兩大制度，建立不分城鎮和農村戶籍的城鄉居民醫保體系，統一個人繳費、統一財政補助、統一待遇水平。

1.3 運行體制──整體規劃，統一管理。著眼于管理體制的整合與歸并，以管理的統一推動制度的融合。一是一體化的經辦服務。依托職工醫保運行模式和管理經驗，實現職工醫保和城鄉居民醫保“一個窗口辦事、一站式服務”，方便群眾辦理業務。二是一體化的信息網絡。在原來醫保信息系統的基礎上，按照參保信息、數據標準、業務流程、網絡架構、藥品目錄、結算辦法“六統一”的標準進行升級改造，實現精確化管理。三是一體化的監督管理。確定“一盤棋”的工作思路，對職工醫保和城鄉居民醫保統一監控信息網絡、統一業務稽核檢查、統一基金監督流程、統一定點協議管理，確保基金安全、合理支出，維護參保人權益。

1.4 制度建設──分類推進，穩步發展。各地以“繳費就低不就高，待遇就高不就低”為核心整合制度，實現城鄉一體化和醫保公共服務均等化。目前，全省在推進城鄉統籌的過程中形成了兩種統籌模式：第一種，“一制分檔”模式。強調醫療保險權利義務對等和自由選擇，通過設置高低兩檔，城鄉居民可根據自身繳費能力和醫療保障需求選檔參保。珠海、汕頭、惠州、湛江、肇慶、潮州等市采取這種模式。第二種，“一制一檔”模式。城鄉居民統一繳費標準，統一待遇水平，目前大部分地區采取這種模式。此外，東莞、中山打破城鄉身份和職業界限，建立統一的基本醫療保險制度。

2 推進醫保城鄉統籌取得的成效

通過實施醫保城鄉統籌，省醫療保險工作取得了“四從四到”的明顯成效，切實提高人民群眾的幸福指數，為建設幸福廣東作出了貢獻。

2.1 覆蓋范圍實現從“少”到“多”。通過推進城鄉統籌，基本醫療保險參保人數以每年過千萬的增幅快速發展，2009年突破四千萬，2010年突破五千萬，2011年突破六千萬。截至2012年底，更是突破八千萬，參保人數達8416萬人（其中職工醫保3375萬人、居民醫保5041萬人），參保率超過96%，實現制度和人群“兩個全覆蓋”。

2.2 保障水平實現從“低”到“高”。全省城鄉居民醫保政策范圍內住院支付比例從實施新醫改前的54%提高到現在的73%，最高支付限額從5萬元提高到18萬元；城鄉居民統一使用省醫保藥品目錄，農民可報銷藥品從1083種增加到2450種。

2.3 醫保基金實現從“分”到“合”。參保人數大幅增長，年齡結構進一步優化，基金“蛋糕”做得更大，共濟能力更強，大數法則功能發揮得更充分，同時也增強了與醫療機構的談判議價能力，確保參保人享受到優質醫療服務。

2.4 管理服務實現從“有”到“優”。避免居民重復參保、財政重復補貼、經辦機構和信息系統重復建設，有利于提高管理效能、節約政府投入。將縣級統籌整體升級為市級統籌，參保人在全市范圍內自由選擇定點醫療機構就醫，就醫自主性大大增強，享受的服務更為便利。

3 推進醫保城鄉統籌的思考與體會

回顧幾年來的探索與實踐，廣東省推進醫保城鄉統籌工作歷盡艱辛，倍感不易，所取得的成績離不開上級領導部門的精心指導和鞭策勉勵，離不開全省醫保工作者共同努力和不懈奮斗。我們有幾點思考與體會：

3.1 “要不要統籌”──取決于醫療保險制度發展的內在需求。當前，群眾有“同城同責、同城同權、同城同待”的愿望，醫療機構有“統一目錄、統一標準、統一結算”的呼聲，醫保管理有“資源共享、統籌謀劃、均衡發展”的需求。城鄉統籌是經濟社會發展的必然結果，是醫療保險發展到全民醫保階段的必然選擇，是實現醫療保險內涵式發展的必然要求。居民醫保與新農合同屬醫療保險范疇，制度框架一致，保障范圍相同，待遇水平接近，管理模式相似，已經具備了統一管理、統一制度的基礎條件。廣東的實踐證明，人社部門統一管理城鄉居民醫保，符合醫保制度建設客觀規律，也有利于醫療衛生事業的長遠發展。

3.2 “能不能統籌”──關鍵在于人社部門主動作為。一是積極爭取各級領導重視支持。抓住新醫改和全民醫保推進、社保法出臺、部領導到廣東視察指導等有利時機，積極匯報呼吁，深入基層調研推動，爭取各級黨委、政府領導重視。省主要領導將醫保城鄉統籌列為省委、省政府向人民群眾承諾的“十件民生實事”之一。分管省領導親自部署推動，親自調研督導。二是積極爭取系統內達成共識。統一思想是做好城鄉統籌工作的首要前提。我們以實踐引導行動、以研討提升認識、以調研督辦推動落實，系統上下齊心協力推進城鄉統籌。三是積極爭取部門配合支持。協調省委、省府兩辦，出臺系列文件；協調發展改革部門，將醫保城鄉統籌任務寫入醫改方案和醫改責任書；協調財政部門，增加城鄉居民醫保財政補助，與新農合補助水平一致；協調衛生部門，支持并做好并軌交接和信息對接工作。四是積極爭取社會各界擁護支持。以“政策實惠”爭取群眾和醫藥服務機構的認可。組織人大代表、政協委員到基層考察調研，撰寫城鄉統籌提案建議，并獲得省政協優秀提案獎，加快城鄉統籌步伐。

3.3 “什么時候統籌”──越早越主動。部分地區在新農合試點之初就一步到位建立了一體化的城鄉居民醫保；還有部分地區緊緊抓住城鎮化的有利契機，較早整合兩項制度，實現一體化管理，工作開展相對順利。但是，近年來新農合逐步形成自己的運行管理模式，在其與基本醫療保險的管理理念、政策設計、基金使用等差距越來越大的情況下，整合制度、重新規劃布局的阻力越來越大。所以我們的深切體會是，城鄉統籌要及早部署，及早行動。

3.4 “怎么樣統籌”──因地制宜。推動城鄉統籌，既要積極有為，又要穩妥推進，一切要從實際出發。比如廣州等市最早從一個試點區（縣）開展城鄉統籌試點，試點成熟后將經驗擴展到全市；深圳市設綜合醫療保險、住院醫療保險、農民工醫療保險三項制度，形成多元化醫保體系，城鄉居民可根據實際靈活選擇參保；惠州市在全市所有鄉鎮設立社會保障所，為深入推進城鄉統籌提供機構和人員保障；湛江市為解決城鄉統籌過程中社保經辦部門財力和人力嚴重缺乏問題，創新性引入市場機制參與部分管理服務。

[1] 廣東省人民政府辦公廳.印發廣東省深化城鄉醫療保障體制改革方案的通知（粵府辦[2012]19號）[E].2012.

[2] 廣東省人民政府.廣東省人民政府關于印發“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革實施方案的通知（粵府[2012]154號）[E].2012.