社會醫療保險工作展望

全國人大常委會委員、全國人大財經委副主任委員 烏日圖

2013年的社會醫療保險工作要堅持“全覆蓋、保基本、多層次、可持續”的方針，以“增強公平性、適應流動性、保證可持續性”為重點，在制度體系建設方面取得新進展，在管理服務方面要有新突破。

制度體系建設方面：一是要從“人人享有”向“公平享受”轉變，逐步實現城鄉各類勞動者和居民基本醫療保險待遇水平的均衡。在我國城鄉大多數勞動者和居民都享有不同程度的醫療保障之后，不同人群之間基本醫療保險待遇水平差距大的問題凸現出來。現行的基本醫療保險制度主要由城鎮職工基本醫療保險、新型農村合作醫療和城鎮居民基本醫療保險構成，有的地方還有一些補充險種和附加保障項目，部分機關、事業單位仍在實行公費醫療制度。這些針對不同人群的保障制度雖然都是國家舉辦的基本醫療保險制度，但待遇水平差別大，如2010年城鎮職工基本醫療保險制度的籌資水平是人均1331.61元，新型農村合作醫療的人均籌資為126.24元，前者是后者的10倍以上。社會保險制度的本質要求是體現公平性，即每位公民根據需要都有平等地從國家和社會獲得物質幫助的權利。當然，國家提供的基本醫療保障制度的公平性不是平均主義，更不是過去的“大鍋飯”和免費醫療，而是機會的公平和基本權益的公平。目前城鎮職工與城鄉居民基本醫療保險待遇水平的差距，主要是制度機制不同、單位和個人的繳費不同、財政補助的數量和形式不同、制度實施的早晚不同，以及管理體制不同等原因造成的。改革的方向是基本制度要體現人人平等，不同需求通過建立多層次的醫療保障體系來滿足。當前要盡快統一正在建立的新型農村合作醫療和城鎮居民基本醫療保險的制度、政策和待遇標準，加快公費醫療制度改革。同時要逐步消除城鎮職工和城鄉居民基本醫療保險待遇水平方面不合理的差距。

二是堅持基本醫療保險保基本的原則，合理確定基本醫療保險的保障水平。近年來基本醫療保險保障水平不斷提高，一些地方城鎮職工、城鎮居民、農民醫保政策內住院醫療費用的報銷比例分別達到75%以上、70%、75%左右，有些地市甚至超過85%，一些地方還建立完善了門診統籌制度和大病保險。盡可能減輕患者的經濟負擔是好事，但要量力而行。我們注意到，一些地方近幾年由于基本醫療保險待遇水平快速提高對基本醫療保險基金的收支平衡造成很大壓力，有些地方已經出現基金收不抵支的情況。城鎮職工基本醫療保險基金來自用人單位和個人的繳費，如果不考慮基金的承受能力，過快地提高基本醫療保險的待遇水平，一旦出現大范圍的基金收不抵支，而福利的剛性作用又不能降低已有的待遇標準，最終將使政府財政背上沉重的負擔，影響經濟社會的發展。我國城鄉三大基本醫療保險制度的建立，最長的不過十幾年，短的才幾年，多數地方還存在著體系不健全、制度不完善、運行不穩定的問題，制度還不能說已經很成熟了。要從我國社會主義初級階段的基本國情和醫療保障制度剛剛建立的實際情況出發，合理確定基本醫療保險統籌基金的支付比例，堅持基金的收支平衡。只有守住保基本的底線，才能實現制度的可持續發展。

三是整合醫療保障資源，形成定位準確、職責清晰、相互銜接配套的政策制度體系。目前，各類醫療保障政策制度碎片化的問題突出。首先是在基本醫療保險的三大制度體系內，不僅存在著城鎮職工基本醫療保險、新型農村合作醫療和城鎮居民基本醫療保險之間制度交叉、人員重復參保的問題，還存在著城鎮職工基本醫療保險和城鄉居民基本醫療保險因財政投入方式的不同而產生的基金所有權和投保人權益不同的政策問題。其次是社會醫療保險、社會醫療救助、社會醫療互助、公共醫療服務之間存在著界限不清、職責不明、資源浪費的問題。比如社會醫療保險和社會醫療救助制度，都是國家舉辦的保基本的保障制度，由于分屬不同的部門管理，職責劃分不清，自成體系，再加上保障對象本身的不穩定性，使得相互之間存在著很大的業務重疊和資源浪費。另外，帶有公共產品性質的社會醫療保險和市場化的商業醫療保險之間也存在著性質不清，定位不準的問題。因此要加強頂層設計，統籌規劃好各項制度安排，分配好有限的醫療保障資源，努力構建一個覆蓋所有人群、政策相互銜接、資源使用效率最大化的醫療保障制度體系。

管理服務方面：一是繼續加強擴面，盡快實現應保盡保。據有關部門統計，截止去年11月底，基本醫療保險覆蓋人數已經超過13.4億，這個數據的準確性值得商榷。據2012年國家審計部門的抽樣檢查，只有34%的農民參加了五項社會保險，56.5%的農民參加了部分社會保險，有9.52%的農民沒有參加任何社會保險；在新型農村合作醫療和城鎮居民醫療保險之間的重復參保人數就有547.6萬人。另據有關部門調查，在建筑行業和一些服務行業中的部分小微企業和非公企業，因經營規模小、基礎管理工作薄弱、經營者法律意識淡薄，相當部分勞動者還沒有參加任何社會保險，他們往往也是社會上最弱勢的群體，因病致貧、因病返貧的風險更大，也更需要被納入社會醫療保險的覆蓋范圍。這部分人有多少，沒有準確的統計，據一些地方的測算，不低于城鎮勞動者的10%。在其他行業和企業，已經參保的也存在因不繳或者少繳社會保險費而斷保的問題。很多地方的社保部門也承認，各地統計的社會保險參保率不準確，因為政府相關部門對于企業用工情況的底數并不掌握，勞動合同的簽訂率本身就不準確，參保率更不可能準確。因此，不能放松擴面的力度，特別是要加強對重點行業和重點人群的參保工作，盡快實現全覆蓋。

二是完善經辦管理，方便異地就醫。異地就醫難是當前群眾反映比較突出的問題。城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療制度的統籌層次多數還停留在市縣一級，這是造成異地就醫難的根本原因。這些年基本醫療保險統籌層次提高慢除了客觀因素制約外，也受一種觀點的影響，即認為提高統籌層次會造成當地患者大量去外地就醫，因而造成醫療保險基金超支。分析近幾年轉院就醫人數的變化，地市以及向省會城市及北京、上海等特大城市轉院的人數并沒有隨著醫療保險覆蓋人數的增加而出現過快增長，說明沒有想象得那么嚴重。所以要加快提高基本醫療保險的統籌層次，爭取在“十二五”期末多數地區實現省級統籌。當前要鼓勵和支持各地開展跨地區的異地就醫合作，盡可能方便患者的異地就醫。

三是調整支出結構，保障大病費用。首先應該明確，大病保障屬于基本醫療保險的范疇，因為基本醫療保險保基本的最低要求是維持生命的延續，而對生命威脅最大的不是頭疼腦熱、感冒發燒等小病而是大病，大病不治就要死人，因此保大病不僅是城鄉居民基本醫療保險的最主要的功能，也是城鎮職工基本醫療保險制度的基本功能，是政府舉辦的社會保險應當承擔的責任。其次，近幾年基本醫療保險政策多次調整，主要是將部分門診醫療費用納入統籌基金支付以及提高住院醫療費用的統籌基金支付標準，這種陽光普照的政策對所有參保患者來說固然是好事，但是在基金有限的情況下，我們應當采取雪中送炭的方式更多地向大病患者傾斜，因為一般性疾病的醫療費用，大多數患者能夠承受，統籌基金多支付一部分所產生的效應遠不如用于那些無力支付醫療費的大病患者所產生的作用，這種做法也肯定會受到多數參保人的理解和支持。因此，要調整現在的統籌基金支付政策，取消統籌基金的最高支付限額，建立按費用分檔次的支付制度，醫療費用越多，統籌基金支付的比例越多，患者個人自付一定金額后全部由統籌基金支付。在此基礎上，鼓勵個人對自付醫療費部分投保商業醫療保險，進一步減輕個人負擔。■