胸腔鏡在肺癌治療中的應用價值

馬慶榮 李智佳 陳 凱

廣東藥學院附屬第一醫院心胸外科，廣東廣州 510080

胸腔鏡作為上世紀胸外科的重大突破之一，其通過現代的電視攝像技術和器械裝備結合，通過微小切口或胸壁套管，完成胸內復雜的手術，是胸外科微創手術的代表[1]。一般運用于肺葉切除術中。而近年來，肺癌的發生率呈上升趨勢，一般采取化療、放療和手術作為處理手段[2]。在肺癌手術適應證中，常規開胸手術中，會造成較多的失血或并發癥，本研究通過對15例肺癌患者進行胸腔鏡根治術，并與常規開胸手術進行對比，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年1月～2012年1月本院收治的肺癌患者27例，分為胸腔鏡組15例，開胸組12例，胸腔鏡男9例，女 6 例，年齡 49～69 歲，平均（59.12±3.44）歲，經 X 線檢查，提示周圍型肺癌7例，中心型肺癌8例，組織活檢提示小細胞肺癌9例，非小細胞肺癌6例；開胸組男8例，女4例，年齡 50～65 歲，平均（58.92±3.94）歲，經 X 線檢查，提示周圍型肺癌7例，中心型肺癌5例，組織活檢提示小細胞肺癌7例，非小細胞肺癌5例。兩組均術前均通過CT行常規檢查，確定腫瘤的位置、大小和淋巴結及其周圍的情況。兩組年齡、性別、腫瘤位置等差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 手術方法

1.2.1 胸腔鏡組：患者取健側90°臥位，行靜脈復合全麻，于腋中線和腋前線之間第6～7肋間取1.5 cm切口，置入胸腔鏡，做觀察胸腔；在腋前線和鎖骨中線之間第3～4肋間做3～5 cm的切口作為主操作孔，并用開胸器撐開小切口達到2～3 cm；同時在肩胛下線和腋后線第8～9肋做1.5 cm的切口做副操作孔。進行常規的肺葉切除順序切除，解剖葉間裂，分離相應的動脈和靜脈，以結扎法處理，常規切除病變的肺葉及肺門、淋巴結。出現支氣管、血管和分化不全的葉間裂，則使用內鏡切割縫合器處理。

1.2.2 開胸組：根據常規的開胸方法，完成解剖型肺葉切除和縱隔淋巴結清掃術。

1.3 療效評價

比較兩組的手術時間，術中出血情況，術后并發癥，住院時間點，隨訪6個月～1年。

1.4 統計學方法

將所得數據錄入SPSS 15.0軟件包進行統計學分析，用±s表示計量資料，用χ2檢驗進行計數資料組間對比，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術情況比較

兩組手術均順利完成，其中，胸腔鏡組行單肺葉切除術9例，雙肺葉切除術4例，全肺切除術2例；開胸組行單肺葉切除術6例，雙肺葉切除術4例，全肺切除術2例。在術中，腹腔鏡組平均手術時間與開胸組比較，差異無統計學意義（P>0.05）；在術中失血量的統計中，腹腔鏡組失血量明顯小于開胸組，在住院時間比較，腹腔鏡組明顯短于開胸組，差異均具有統計學意義（P<0.01），見表1。

表1 兩組手術情況對比（±s）

表1 兩組手術情況對比（±s）

組別 平均手術時間（min） 術中失血量（mL） 住院時間（d）腹腔鏡組開胸組226±12 203±15 140±16 300±200 5.3±2.7 12.3±3.5

2.2 術后情況比較

胸腔鏡組出現胸腔積液1例，肺炎1例，呼吸不全1例；開胸組出現漏氣1例，胸腔積液1例，肺炎合并呼吸不全1例。兩組均隨訪6個月～1年，經胸部X線檢查，病灶消失，且無肺癌復發或轉移。

3 討論

現階段，針對肺癌不同的時期，仍有不同的治療方法，其中，對于非小細胞肺癌的Ⅲb～Ⅳ期的患者，首選放療或化療；對Ⅰa～Ⅲa期的治療，首選根治性手術，術后再加上放療或化療，而根治術治療標準為切除腫瘤所在肺葉及系統的縱隔淋巴結清掃。目前，有胸腔鏡下和傳統開胸行切除術兩種，無論哪種手術，其過程均須堅持遵循兩個原則，即安全性和根治性[3-5]。其中，對于胸腔鏡手術治療肺癌存有較大爭議，爭議包括對肺門結構是該徹底解剖，還是混合結扎，如何避免肋骨撐開，是通過輔助切口觀察術野還是檢測器觀察術野，如何保證淋巴清掃徹底等方面[6]。隨著內鏡切割縫合器的應用，使原先難以用胸腔鏡完成的手術，能成功用于肺葉切除。且通過電視胸腔鏡對胸腔視野進行細致的觀察，其對淋巴結的清掃較傳統開胸手術更加徹底；但若發現轉移癌，鏡下切除容易破壞淋巴結包膜，加大腫瘤種植的風險，這也是胸腔鏡手術中，轉為開胸術的原因之一[7-8]。

與傳統開胸術比較，胸腔鏡下治療，其手術切口較小，避免了開胸器的使用而損害了肌肉神經，明顯降低了術中的出血量，加速了術后患者的恢復，減少了患者術后的痛苦和并發癥的出現，避免了術后需要用強效止痛藥，減少了住院時間，且手術創口微小，外觀較傳統開胸術佳，對上肢的活動無明顯影響，使患者容易接受手術[9]。有報道稱，胸腔鏡手術治療肺癌手術適應證患者，其生存率與傳統開胸術相近[10]。在本研究中，兩組均順利完成手術，且無一例胸腔鏡手術轉為開胸術，在術中失血量的統計中，腹腔鏡組失血量明顯小于開胸組，在住院時間比較，腹腔鏡組明顯短于開胸組，且隨訪6個月～1年，兩組均未發現肺癌復發或轉移。

綜上所述，利用胸腔鏡行肺葉切除術治療肺癌，可減少患者疼痛，減少手術的出血情況，且對術后肺功能影響較小，而生存率與開胸術相當。

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