鹽城市基層醫療機構基本藥物使用情況調查分析

吳紅雁，劉金權，于曉玲，王曉月

2009年8月18日，我國正式實施國家基本藥物制度。建立國家基本藥物制度對于基本藥物的供應保障和合理使用、改革醫療機構“以藥養醫”的機制、減輕群眾基本用藥負擔等方面具有重要意義。國務院計劃用三年時間初步建立基本藥物制度。但目前我國基本藥物在基層醫療機構的使用情況并不理想。本文以鹽城地區基層醫療機構為研究對象，調查并分析基層醫療機構基本藥物制度的實施情況，并提出相關建議，旨在為政府有關部門建立健全基本藥物制度提供參考。

1 對象與方法

1.1 調查對象 鹽城市12家基層醫療機構，包括8家社區衛生服務中心和4家鄉鎮衛生院。

1.2 調查內容 門診藥房的用藥情況，包括基本藥物使用率、單處方基本藥物平均數、基本藥物費用占處方總費用比例等。

1.3 調查方法 采用簡單隨機抽樣的方法抽取12家基層醫療機構，再從12家基層醫療機構2011年5月1日—2012年5月1日的門診處方中各隨機抽取100張處方。

1.4 統計學方法 所有數據采用Excel 2003進行統計分析。

2 結果

2.1 鹽城市基本藥物制度實施概況 鹽城市政府計劃至2009年底，30%的政府辦基層醫療衛生機構實行省級集中、網上公開招標采購、統一配送、全部配備使用基本藥物并實現零差率銷售;至2010年底，覆蓋率提高到60%;到2011年，初步建立國家基本藥物制度，到2020年全面實施規范的、覆蓋城鄉的國家基本藥物制度，并且在每年的工作安排中都具體安排了相關事宜［1］。截至2011年7月14日，全市19個社區衛生服務中心、132個鄉鎮衛生院、2 249個村衛生室已實現基本藥物制度全覆蓋。三年來，全市累計銷售基本藥物5.98億元，減輕群眾藥品費用負擔3.99億元。

2.2 基本藥物使用情況 12家基層醫療機構單張處方用藥數為2.41～7.32種，平均為3.97種，單張處方平均用藥數超過4種的醫療機構有4家，占總數的1/3;單張處方基本藥物數為1.26～5.19種，平均為2.66種;基本藥物使用率為45.10%～83.23%，平均為66.91%，以上指標均未達到《江蘇省2009年實施國家基本藥物制度工作方案》［2］中的要求。見表1。

2.3 基本藥物消費金額情況 12家基層醫療機構基本藥物費用占處方總費用比例平均為59.86%，最高的達到86.14%，最低的只有28.70%，基本藥物費用占處方總費用比例超過平均值的有7家，占了總數的近2/3。見表2。

表1 鹽城市12家基層醫療機構基本藥物使用情況Table1 The situation of essential medicine use of 12 basic medical institution in Yancheng

表2 鹽城市12家基層醫療機構處方及基本藥物費用情況Table2 Prescription and essential medicine cost of 12 basic medical institution in Yancheng

3 討論

3.1 執行措施缺乏力度 基本藥物制度實施伊始，政府就明確要求基層醫療機構必須把基本藥物作為首選藥物并達到一定的使用比例，但對具體使用比例和使用量無明確規定，也無明確依據［3］，這給政策執行者留下了一定的操作空間。又由于目前“以藥養醫”局面尚未徹底扭轉，加上政府補償機制未能到位，基本藥物“零差率”政策確實使他們的收入大幅減少，近2/3基層醫療機構基本藥物費用占處方總費用比例超過60%，如果在政府的財政補償不能及時到位并且長期穩定的情況下，勢必會對基層醫療機構的正常運營產生不利影響［4］。因此，基層醫療機構缺乏使用基本藥物的根本動力也就在所難免，從而使基本藥物總體使用情況并不樂觀，12家基層醫療機構基本藥物平均使用率為只有66.91%，未達到政府規定的比例;而且不同醫療機構在具體執行基本藥物制度過程中存在較大差異，單張處方基本藥物平均數最大值是最小值的4.12倍，基本藥物平均使用率最高值也達到最低值的1.85倍。此外，調查中還發現，甚至有極個別醫療機構采取“雙處方”來應付上級檢查。可見，相關保障制度和配套措施不到位與基本藥物制度在基層醫療機構落實不到位、實施效果打了折扣不無關系。

3.2 醫師處方是癥結所在 保證基本藥物優先和合理使用是整個制度實施的難點，而醫師是否合理用藥又是這一問題的關鍵。基層醫療機構聯合用藥現象較為普遍，單張處方總平均用藥數為3.97種，單張處方平均用藥數超過4種的醫療機構有4家，占了總數的1/3。經常聯合用藥就有可能存在不合理用藥的情況，導致這一問題的原因較為復雜，單從處方醫師的角度來講，與他們對基本藥物的認知情況、處方習慣以及診療水平有一定關系。調查中發現有相當數量的醫師對基本藥物以及國家基本藥物政策知之甚少，他們不了解基本藥物，也不清楚基本藥物制度的意義，所以傾向于處方經常使用的藥品，難以改變長期形成的處方習慣［5］。其次，由于基層醫療機構醫師的臨床診療水平和藥學專業知識受到一定限制，往往也會導致藥物選用不當、配伍禁忌、重復用藥等不合理用藥問題。此外，由于政府主管部門對醫師處方行為缺乏有效的監管，導致個別醫師違反職業道德，出于自身經濟利益考慮開具一些新藥、貴藥等大處方，而非首選基本藥物。

3.3 患者認識存在誤區 雖然我國提出基本藥物制度已近30年，但真正實施才3年多時間，真正了解并認知基本藥物的公眾并不多［6］。因此，有不少患者對基本藥物認識存在誤區:認為基本藥物是廉價藥，廉價藥療效差，價格高的藥或新藥療效肯定好。于是，他們在就診過程中一般不會主動選擇基本藥物，甚至會主動要求醫師開具高價藥或者新藥，基本藥物費用占處方總費用比例最低的只有28.70%也從側面反映了這一問題。這一現象與國家基本藥物制度的實施初衷也是背道而馳的，實施“新醫改”就是讓更多的人“看得起醫，看得上醫”［7］，而實施基本藥物制度正是降低患者醫藥費用的主要措施之一，所以基本藥物都是按“零差率”銷售，目的就是讓患者享受到實惠。

4 建議

4.1 加大政策執行力度 加大政府推行基本藥物使用的力度，規定基層醫療機構基本藥物的具體使用比例，使其具有可操作性;基層醫療機構也可根據自身實際情況，制定和完善本單位基本藥物使用管理的規章制度，重視對《國家基本藥物臨床應用指南》、《國家基本藥物處方集》等的應用，使臨床用藥具有規范性。在政策執行過程中，政府一方面要加大財政投入，逐步形成及時穩定長效的補償機制，以扭轉“以藥養醫”的局面，保障醫療機構和醫務人員合法、合理的利益，調動其積極性;另一方面要加強監管，對基層醫療機構基本藥物使用情況進行監測，如定期抽查處方上基本藥物實際使用率，對作假行為予以嚴厲處分，還可以組織有關部門或專家定期對基本藥物制度的執行效果進行檢查評估［8］。此外，應加快出臺相應的配套政策和保障措施，比如在醫保政策方面，可以簡化報銷程序，提高報銷比例等，讓群眾更加便利地享受實惠。

4.2 解開醫師處方癥結 強化對基層醫療機構醫師基本藥物政策和合理用藥知識的培訓，明確國家基本藥物制度的意義，熟知國家基本藥物品種 (包括地方增補目錄)，學習《國家基本藥物臨床應用指南》、《國家基本藥物處方集》等文件，將學習培訓情況納入考核體系，以提高其診療水平，改變不良用藥習慣，樹立優先使用基本藥物、充分發揮基本藥物制度優越性的理念。當然，最關鍵的環節是必須規范醫師的處方行為，通過出臺相應的激勵措施和考核措施來引導醫師主動使用基本藥物，促使他們形成良好的用藥習慣。一是建立有效的基本藥物使用激勵機制，將基本藥物使用情況納入醫院績效考核體系，調動其使用基本藥物的積極性;二是建立基本藥物處方考核制度，將考核結果與績效、職稱等掛鉤，對考核不合格的情況定期公示，及時教育、督促糾正，逐步規范醫師處方行為［9］。另外，思想教育也不能忽視，要提高醫師職業道德水準，杜絕處方行為中的不正之風。

4.3 消除患者認識誤區 注重發揮醫務人員的作用，醫務人員在為患者提供診療、用藥咨詢服務時應積極正確宣傳基本藥物政策和合理用藥知識，消除患者對基本藥物的認識誤區，提高基本藥物的使用率。加強社會宣傳，可以以社區為單位，開展板報、健康講座等多種形式的宣傳活動，充分利用電視、網絡、報刊、雜志等大眾媒體普及基本藥物知識和政策［10］，樹立對基本藥物及其政策的正確認識，為基本藥物制度實施以及合理用藥營造良好的外部環境。

1 鹽城市政府.鹽城市人民政府辦公室關于印發全市醫藥衛生體制五項重點改革2010年度主要工作安排的通知［Z］.2010.

2 江蘇省衛生廳.關于印發《江蘇省2009年實施國家基本藥物制度工作方案》的通知［Z］.2009.

3 孟現民，董平，張永信，等.基本藥物在二、三級醫院中的使用現狀及相關建議［J］.上海醫藥，2012，33(3):5－8.

4 劉高伍，劉濱，劉華林，等.武漢社區衛生服務機構基本藥物使用現狀［J］.中國衛生經濟，2009，28(7):63－65.

5 閆抗抗，楊世民，方宇，等.377名基層醫師對國家基本藥物制度認知情況的KAP調查［J］.中國藥房，2010，21(44):4209－4211

6 吳紅雁.對國家基本藥物合理使用的幾點思考［J］.上海醫藥，2010，31(6):257－258.

7 黃普明，陳偉薇，呂雄文，等.新醫改背景下肥西縣鄉鎮衛生院用藥合理性的調查［J］.安徽醫藥，2012，16(2):256－257.

8 陳達松，簡洋輝，余剛.高安市鄉鎮衛生院基本藥物配備及使用情況調查分析［J］.中國藥事，2011，25(5):468－469.

9 周余，張新平.基層醫療衛生機構實施基本藥物制度問題分析［J］.醫學與社會，2011，24(6):55－57.

10 宗文紅，葉強，李哲，等.上海市某區社區衛生服務中心的基本藥物使用現狀及問題研究［J］.中國全科醫學，2011，14(2):414－416.