醫學無法解釋的癥狀研究進展

劉峰海，王 爽，于曉松

在臨床工作中，經常會遇到患者因頭痛、心悸、麻木等軀體癥狀前來就診，針對這些癥狀進行相應的體格檢查或實驗室檢查，其結果無異常或異常微小，無法解釋或不足以解釋癥狀的嚴重程度。一般將患者的這種情況定義為醫學無法解釋的癥狀 (medically unexplained symptoms，MUS)［1］。MUS 有較高的患病率，一般認為可達30%［2］甚至更高，MUS 患者往往因為沒有一種器質性疾病來解釋自己的癥狀而反復就診，在此過程中患者不僅承受著軀體癥狀所帶來的痛苦，而且常對醫療體系產生不滿，與此同時也因接受各種不必要的檢查而對醫療資源造成了浪費。全科醫生在MUS 的診斷和管理中扮演著重要的角色，但其對于MUS 仍缺乏一個系統的認識。國內對于MUS 的研究相對較少，鮮有文獻對MUS 患者進行試驗性研究或描述性研究。故本文就國外關于MUS 的研究進行綜述，使全科醫生對MUS 有一個全面的了解并為我國今后MUS 的研究奠定基礎。

1 MUS 的流行情況

MUS 在醫學上是普遍存在的問題，關于MUS 的患病率，由于各研究中研究方法、研究人群等方面的不同而產生了許多不同的結果。一般認為MUS 在門診患者中的患病率從30%到65%不等［3］，并且疼痛是最常見的癥狀。平均起來，有一半或者是更多的門診患者不能用軀體疾病來解釋他們的癥狀［4］。上世紀末Kroenke等［2］在對3 年內共1 000 個病例所做的回顧性研究中發現，在具有胸痛、頭痛等新癥狀的患者中，僅有16%能用器質性疾病進行解釋。在初級醫療單位中至少有30%的患者的癥狀是無法解釋的，其中嚴重的和對醫療資源利用較多的MUS 患者占到5% ～10%［2，5］。而在二級醫療單位中其患病率可達到30%甚至更高［3，6］。雖然越來越多的證據顯示出心理學方法在治療MUS 方面的有效性，可是很少有MUS患者接受這種治療［7-8］，不過隨著對MUS理解的深入，這種情況正在得到改善。

MUS 的臨床表現主要有疲勞、頭痛、腹痛、呼吸困難、心悸、關節疼痛、下肢疼痛、感覺異常、麻木和胸痛等，這些癥狀的長期存在給患者的生命活動和社會功能造成了嚴重的損害。患者在描述自己的病情時會用許多豐富多彩的語言和比喻來強調這些癥狀所帶來的影響，例如:描述這些癥狀給自己帶來的感受是困難的、挫折的、悲痛的等。對于MUS 患者所表現出來的各種軀體癥狀，有以下四種說法:(1)作為軀體疾患的伴隨癥狀; (2)作為焦慮、抑郁障礙的常見主訴之一;(3)作為疾病的核心內容，即功能性軀體綜合征(functional somatic syndromes); (4)作為長期存在的一種行為方式。

目前關于MUS 的病因及其發病機制均不清楚，一般認為其影響因素有:患者的性別、年齡、心理因素、健康觀、情感狀態、潛在的人格特征以及對外界刺激的感受能力等。在MUS 患者中焦慮和抑郁是十分常見的［9］，而且女性所占的比例明顯高于男性，無論是在就診次數還是癥狀的持續時間上都高于男性，這可能與男女性別間生理結構、社會活動和社會功能的不同有關。有研究在對206 名MUS 患者為期1 年的調查中發現，平均每名MUS 患者就診13.6 次，其中79.1%是女性，平 均 年 齡 為47.7 歲［10］。Nimnuan等［3］的研究也發現，MUS 在女性中更容易出現，而且她們傾向于將自己的癥狀歸因于器質性疾病。

2 MUS 的診斷與鑒別診斷

到目前為止，對于MUS 還沒有一個統一的診斷標準，很多臨床醫生和研究者使用《心理障礙診斷與統計手冊》(DSM-IV)來對MUS 進行診斷，而在實際應用中有相當一部分MUS 患者不符合這一診斷標準，而對其造成漏診［10］。現在認為MUS 的診斷應采用排除法，包括以下三點:(1)患者的軀體癥狀無法用其他器質性疾病或精神障礙進行充分解釋;(2)這些癥狀不是由人為性障礙或詐病造成的;(3)癥狀給患者的生命活動或社會功能帶來嚴重的損害。

雖然在內外各科門診中，以軀體癥狀為主訴但缺乏客觀器質性原因的患者是相當多見的，但醫生對這類問題仍缺乏全面的認識與了解，因此在相關的診斷分類上就存在混亂與不一致。在精神病學中，大部分的MUS 患者被分類為軀體形式障礙或分離性障礙;而在普通內科中將其分類為各種綜合征，如慢性疲勞綜合征、腸易激綜合征等，從而出現了不同的科室給出不同診斷的情況，這樣不可避免地給患者和醫生帶來一些困惑［11］。目前這兩種分類間的重疊仍然存在。有研究提出了一種新的分類方法，將MUS 的所有疾病譜作為一個單一的分類，這其中包括癥狀的嚴重性、持續時間和合并癥，從而能夠在癥狀的每一個嚴重等級上做出診斷［12］。不過其有效性還需進一步研究。

在鑒別診斷方面，首先MUS 必須與兩種精神障礙區分開，人為疾患(factitious disorder，FD)和裝病［12］。為了假定患者角色，人為疾患的患者會有意識的產生器質性疾病，這給MUS 的診斷帶來一定的困難。其次，區分MUS 與精神原因所引起的軀體癥狀，如抑郁和恐懼癥。如果軀體癥狀是抑郁或恐懼癥的主要特征，并且符合全部診斷標準時就不能認定為MUS［13］。由于大部分的患者不愿意承認自己的癥狀是由精神疾病引起的，這給鑒別診斷帶來了很大的麻煩。

3 MUS 的治療

全科醫生認為MUS 患者應該在初級衛生保健中得到治療，但是由于缺乏明確的治療策略，在面對此類患者時往往感到力不從心［14］。目前國外對MUS 治療的研究主要集中在認知行為療法、藥物治療和綜合治療三個方面。

3.1 認知行為療法(cognitive behavioral treatment，CBT) 是一組通過改變思維和行為來改變不良認知，達到消除不良情緒和行為的心理治療方法。目的在于幫助患者修正錯誤的觀點、挖掘患者的內部潛力，以達到認知重建，使患者從緩解癥狀到消除癥狀，最大限度地恢復其生理和社會功能［15］。Smith 等［16］提出了CBT 的四點方案，包括:(1)幫助患者理解癥狀，讓患者知道軀體癥狀確實存在; (2)到目前為止并未發現嚴重的情況，沒有必要對同一個癥狀反復檢查; (3)緊張、抑郁、焦慮是疾病的重要部分，需要進行藥物治療，但并不是指患者有精神疾病;(4)治愈雖然不可能，但治療可使病情得到緩解。

雖然CBT 并不是對所有MUS 患者均有很好的效果，但是臨床隨機試驗已經驗證了CBT 在治療MUS 方面的有效性［8］。在斯里蘭卡進行的一項基于CBT 原則去測試干預有效性的隨機對照試驗結果表明:在初級保健機構由精神科醫生提供的簡單的CBT 治療與常規的治療相比是有效的［17］。

3.2 藥物治療 MUS 患者常伴有焦慮、抑郁等癥狀，且與軀體癥狀互為因果，形成惡性循環。對于MUS 患者，給予抗抑郁藥物治療，患者癥狀減輕，功能缺陷也得到改善［18］。當MUS 患者伴隨一些情緒癥狀，但還尚不能診斷為抑郁癥時，低劑量的選擇性5 - 羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)和其他的抗抑郁藥物是有效的，尤其是在有疼痛和失眠癥狀的患者中［16］。因此，全科醫生在面對MUS 患者時，使用篩查工具來判斷其是否具有焦慮、抑郁等癥狀并給予抗抑郁藥物是十分重要的。Anderson 等［19］在一項MUS 患者治療策略的研究中發現，10 個可能有纖維肌痛的患者服用抗抑郁藥物，其中有8 個患者有效;而在沒有纖維肌痛的26 個患者中只有4 個人有效。

3.3 綜合治療 無論是藥物治療還是CBT，其單純的效果都是有限的，而將多種治療方法進行有機的結合，越來越多地得到臨床醫生的肯定。例如將醫生的安慰、功能訓練等與CBT 和藥物治療結合起來能夠更好的治療MUS 患者。在2000—2003 年，4 名全科醫生對200 名MUS 患者進行了一項隨機對照試驗，其中試驗組使用包括CBT、藥物療法和其他療法在內的綜合治療，對照組僅使用單一的常規治療。其結果發現由全科醫生提供綜合治療是有效的，試驗組患者的抑郁得到明顯改善，其中有68.4%的患者開始使用抗抑郁藥物治療，而在對照組中只有19.8%的患者在使用;同時，試驗組中有70.3%的患者減少使用管制性藥物，而在對照組中只有14.3%的患者減少使用［20］。由于MUS 患者的特殊性，簡單的治療效果往往不盡如人意，還需要對其進行長期的管理，這需要醫生在一定寬度和廣度上和患者保持緊密的聯系。現在認為除了傳統的醫療處理方法，可能有效的策略包括:(1)認真地傾聽患者述說自己的癥狀;(2)相信患者主訴的真實性;(3)隨著時間的推移為承諾提供示范; (4)為患者解釋醫學原因。有研究將這些管理策略與提高MUS 患者生命質量的關系用圖示的方法進行了演示，見圖1。

圖1 醫學無法解釋的癥狀的管理策略和結果［9］Figure 1 Management strategies and outcomes for medically unexplained symptoms

在MUS 的診治過程中，全科醫生扮演著重要的角色。全科醫生不僅擔負著首診的任務，而且還擔負著患者的轉診，這在面對MUS 患者時，顯著尤為重要。全科醫生治療MUS 患者有其不可替代性，首先，全科醫生可以和MUS 患者保持長期的聯系，能夠定期隨訪MUS 患者，與患者保持治療合作關系，為他們提供一個開放式和自發的求助環境，使之可以傾訴痛苦，這在保持良好的醫患關系中是十分重要的。其次，全科醫生能夠為MUS 患者提供專科醫生所不能提供的綜合治療，將藥物治療、心理治療和功能鍛煉等其他方法有機的結合起來。再次，全科醫生有時間和能力去學習更多的技能來治療MUS 患者，為患者提供家庭式照顧，從而改變其生活質量。在一些國家，全科醫生接受管理MUS 患者的培訓收到了積極的效果，不但降低了衛生保健的費用，同時減少了患者的精神壓力，使其癥狀得到緩解［21-23］。

4 MUS 的研究展望

近些年來，我們對MUS 有了越來越多的了解，但是這一領域的研究仍處在初級階段，一些基本的問題，如分類、診斷、發病機制等問題仍沒有得到解決，因此對MUS 患者的治療效果也是有限的。Brown［24］認為，未來對MUS 研究的重點應主要放在以下幾個方面: (1)改善MUS 的分類; (2)改進MUS 的研究方法;(3)使生物-心理模式一體化;(4)開展心理咨詢服務; (5)開發更多有效的治療方法。

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