青少年特發性脊柱側彎患者影像學鎖骨水平的臨床意義

唐翔宇，張永剛，鄭國權，施新革，趙永飛，張國瑩，張雪松，崔 庚

解放軍總醫院 骨科專科醫院脊柱外科，北京 100853

青少年特發性脊柱側彎(adolescent idiopathic scoliosis，AIS)患者中軸骨骼脊柱的畸形致使肩部平衡情況發生變化。而肩部平衡情況是影響患者自身滿意程度最重要的因素之一[1-5]。目前，鎖骨水平作為常用的肩部影像學參數，對脊柱外科醫生全面衡量患者畸形狀況、評估治療效果有著重要參考意義[6-10]。既往研究均通過鎖骨水平與肩高的相關性，評價其臨床價值[11-12]。但在臨床應用中，影像學參數預測的有效性更值得評估。本研究將反映雙側鎖骨傾斜程度的鎖骨角(clavicle angle，CA)和反映雙側鎖骨差異的鎖骨差(clavicle difference，CD)同時納入分析，全面了解鎖骨水平對評估AIS患者肩部畸形的臨床意義。

對象和方法

1 對象 選取2010年6月-2011年12月在我院接受治療的連續120例主胸彎AIS患者。排除標準：肩部腫物，既往脊柱、肩部外傷及手術者。其中女性92例，男性28例，平均年齡14.6歲。所有患者均行自然站立后前位脊柱全長X線片及肩背部外觀照。

2 參數測量 分別量取鎖骨角、鎖骨差、外觀肩高參數。鎖骨角(CA)：雙側鎖骨最高點連線與水平面的夾角(圖1)[6]。鎖骨差(CD)：雙側鎖骨最高點的垂直高度差值(圖2)。外觀肩高(ASD)：即邱旭升等所定義的外肩高，自背部兩側最高腋引水平線，交左右上臂于P、Q，引頸部中線交PQ于G，自PG、GQ的外三等分點E、F引垂線交肩部上緣于A、B，自A、B所引水平線的垂直高度差值為外觀肩高(圖3)[11]。所有參數左側較右側抬高為正，反之為負。

3 參數差異評價 根據即往研究[6,13-14]：肩高≥1.0 cm為雙肩高度有差別(即雙肩不平衡)，雙肩高度差值≥2.0 cm且＜3.0 cm為雙肩高度有明顯差別(即雙肩中度不平衡)，雙肩高度差值≥3.0 cm為雙肩高度有較大差別(即雙肩重度不平衡)。鎖骨差與外觀肩高差絕對值為d，設d≥1.0 cm兩肩部參數值存在差別，2.0 cm≤d＜3.0 cm兩肩部參數值有明顯差別，d≥3.0 cm兩肩部參數值有較大差別。

4 統計學處理 采用SPSS16.0統計軟件，對鎖骨角、鎖骨差分別與外觀肩高進行Person相關分析；對鎖骨差與外觀肩高的參數間差值絕對值進行統計學描述；以外觀肩高≥1.0 cm為雙肩不平衡標準[6,13]，通過受試者工作特征曲線(ROC曲線)對鎖骨水平診斷肩部平衡與否的準確性進行評估，評估指標為ROC曲線下面積(AUC)，同時選擇最佳截距點，確定最大約登指數，以及取最佳截距點時的敏感度、特異度。P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

1 參數范圍 120例患者的肩部參數值范圍均包含正值與負值：鎖骨角(°)-5.46~18.50，鎖骨差(cm)-2.79~3.63，外觀肩高(cm)-2.32~3.09，見表1。

2 鎖骨水平與外觀肩高相關性 鎖骨差與外觀肩高相關，r=0.86(P＜0.05)；鎖骨角與外觀肩高相關，r=0.73(P＜ 0.05)。

3 鎖骨差與外觀肩高差值 絕對值d(-x±s；95%CI)為(0.57±0.52；0.47~0.66)；鎖骨差與外觀肩高有差別者(d≥1.0 cm)12例(10.0%)，有明顯差別者(2.0 cm≤d＜3.0 cm)3例(2.5%)，無d≥3.0 cm病例，見圖4。

4 診斷價值評估 以外觀肩高≥1.0 cm為雙肩不平衡標準，應用鎖骨角診斷肩部平衡與否時，ROC曲線下面積為0.786±0.043(＜0.90)，最大約登指數為0.50，取最佳截斷點時的敏感度為0.750、特異度為0.750；應用鎖骨差診斷肩部平衡與否時，ROC曲線下面積為0.754±0.044(＜0.90)，最大約登指數為0.44，取最佳截斷點時的敏感度0.632、特異度0.808，見表2。

表1 鎖骨水平參數及外觀肩高測量結果Tab.1 Clavicle balance parameters and shoulder height

表2 肩部鎖骨水平診斷肩部平衡的ROC曲線分析結果Tab.2 ROC curve for the diagnosis of clavicle balance

圖1 鎖骨角Fig.1 Clavicle angle

圖2 鎖骨差Fig.2 Clavicle difference

圖3 外觀肩高Fig.3 Shoulder height

圖4 外觀肩高-鎖骨差 參數間差異(d, cm)統計圖Fig.4 Differences in shoulder height and clavicle difference(d, cm)

圖5 Kuklo等定義的鎖骨角Fig.5 Clavicle angle defined by Kuklo et al

討 論

青少年特發性脊柱側彎患者的肩部平衡是脊柱科醫師較為關注的臨床指標，也是評估患者畸形程度及治療效果的重要標準[15-17]，而影像學參數鎖骨水平對評估肩部平衡情況有重要的臨床意義[6-10]。Kuklo等定義鎖骨角為雙側鎖骨最高點連線與水平面的夾角(圖5)，并以其作為衡量肩部平衡的參數[6]。但Akel等對健康青少年肩部平衡的研究顯示，鎖骨角與臨床肩高不具有極高的相關性[12]。邱旭升等認為雙胸彎AIS患者中，目前為止包括鎖骨角在內的影像學參數與肩部外觀參數相關系數均＜0.80[11]。

本研究中，鎖骨差與鎖骨角均取雙側鎖骨最高點進行比較，僅計量方式有所不同。鎖骨差的計量方式與外觀肩高一致，均為兩點垂直高度差即線段長度，較傾斜角與外觀肩高有更高的相關性，相關系數＞0.80，提示鎖骨差與外觀肩高存在極高相關性，較國內外學者研究結果更為樂觀。因此，在既往研究中，可能存在因參數間數學計量方式的不一致而產生研究結果的差異。

臨床實踐中，雖然鎖骨差與肩高存在極高的相關性，但鎖骨差與外觀肩高的參數值不一致率較大，甚至部分研究對象參數值存在著明顯差別，說明鎖骨水平在反映肩部平衡情況上不具有較高的準確性，通過影像學參數鎖骨水平尚不能較準確預測真實肩高。

肩部平衡與否是影響患者及家屬滿意程度的重要因素，也是醫生手術成功與否的重要標準。在應用ROC曲線對影像學鎖骨水平診斷價值的評估中，ROC曲線下面積＜0.90，提示鎖骨水平診斷肩部平衡與否不具準確診斷價值。脊柱科醫師需通過其他資料全面了解患者肩部畸形情況。

本研究僅限于外科醫生關注的參數，而對外觀美學要求較高的AIS患者對肩部平衡情況的評價未考慮；所研究的影像學資料及外觀資料采集過程中，均要求患者保持自然站立位，但兩種資料采集是在不同時間、不同地點進行，未能避免兩者站立狀態可能存在的差別。

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