脊髓型頸椎病患者MRI T2分級的臨床意義

劉建恒，毛克亞，毛克政，孫 永，周 亮，劉鄭生

解放軍總醫院 骨科，北京 100853

脊髓型頸椎病(cervical spondylotic myelopathy，CSM)是由于椎間盤或椎間關節退變、骨贅形成壓迫脊髓引起的脊髓功能障礙。核磁共振(magnetic resonance imaging，MRI)是診斷脊髓型頸椎病一項十分重要的臨床檢查。MRI不僅僅可反映頸椎椎管狹窄的程度，還可以反映受壓脊髓的髓內變化[1]。脊髓髓內損傷時，MRI T2加權像信號強度增強，T1加權像信號強度減弱。這些變化可反映不同程度的髓內損傷。臨床上在脊髓型頸椎病患者中我們經常可以看到脊髓內高信號(increased signal intensity，ISI)。然而，髓內高信號對于病人預后的意義及反映受累部位脊髓病理變化程度仍具有爭議。隨著MRI技術的發展，在影像上我們可觀察到兩種不同類型的頸椎髓內高信號：輕亮度信號(信號模糊)和高亮度信號(信號高亮)。本研究探討脊髓型頸椎病患者術前不同程度的髓內高信號是否可以反映病人的臨床癥狀嚴重程度和臨床預后。

資料與方法

1 一般資料 2005年9月-2009年6月我院骨科病區140例脊髓型頸椎病患者。術后隨訪超過12月的116例納入此次研究。其中男性77例，女性39例；年齡37~79歲，平均62.0歲。病程1~228個月，平均20個月。臨床表現為慢性頸痛、僵硬感，兩手握力減退，上肢有麻木感，行走時有踩棉花感及肌張力增高等典型的CSM癥狀和體征。影像學上表現為椎體后緣骨質增生、骨贅形成或椎體不穩，受累間盤突出及間隙狹窄等。納入研究的病例中，頸椎管狹窄44例，后縱韌帶骨化20例，頸椎間盤突出36例，黃韌帶骨化16例。嚴重頸椎外傷病史、類風濕性關節炎、結核、慢性炎癥及其他脊柱疾病不列入此次研究。納入研究的病人均需進行頸椎后路椎板減壓手術。

2 影像學檢查 術前所有病人進行高分辨率MRI檢查(1.5-T，Sigama)。自旋回波序列采集頸椎矢狀位T1加權像，快速的自旋回波序列采集頸椎矢狀位T2加權像。圖像切面寬度是4 mm，采集矩陣512×256。T1加權像序列重復時間(TR) 400 ms，回波時間(TE)11 ms。T2加權像TR為4 000 ms，TE 為 126 ms。

3 MRI信號分級及評價指標 在MRI T2加權像的矢狀位，脊髓最窄節段的信號強度分3等級：0級，1級，2級。0級：無脊髓高信號；1級：輕度脊髓高信號(信號模糊)；2級：高強度脊髓高信號(信號發亮)(圖1)。實際分級中，與腦脊液信號強度近似的被評定為3級。采用日本矯形外科學會 (Japanese Orthopaedic Association，JOA)制定的脊髓功能評分標準來評價術前病情嚴重程度及術后改善情況。

術后改善率(recovery rate，RR) = [術后JOA評分-術前JOA評分] / [17-術前JOA評分]×100%。

術后改善率越高，病人癥狀改善越好，術后改善率100%時為最佳。對年齡、病程、術前JOA評分、術后JOA評分、術后改善率、術前核磁共振(MRI)上的T2加權像髓內高信號進行統計學分析。

4 統計學方法 術前術后對所有患者發放日本矯形學會(JOA)制定的脊髓功能評分表，進行脊髓功能評分，并計算術后改善率。采用SPSS17.0統計軟件進行統計學處理，各組數據采用-x±s表示，術前術后數據分析采用成組設計定量資料的t檢驗進行統計處理，P＜0.05為差異有統計學意義。

圖1 頸椎MRI T2加權像髓內高信號的分級：0級：未出現脊髓高信號；1級：輕度高信號(信號模糊)；2級：高亮度信號(信號高亮)Fig.1 ISI classification on T2-weighted MRI: grade 0 with no ISI,grade 1 with light (obscure) ISI, grade 2 with intense (bright) ISI

表1 T2像無高信號和有高信號兩組的臨床特征和術后改善情況Tab.1 Clinical features and surgical outcomes of CSM patients with or without ISI

表2 T2像高信號的各組病人臨床特征和術后改善情況Tab.2 Clinical features and surgical outcomes in different groups of CSM patients with ISI

結 果

1 一般情況 術前所有患者JOA評分均值為9.5，術后隨訪1年JOA評分均值是13.5，隨訪的最后時間2012年6月，隨訪最后的JOA評分均值是12.2，術后改善率46.2%。隨訪時間12~86個月，平均45個月。所有患者均未進行再次手術。

2 MRI信號分級及評價 在納入研究的病例中，76例MRI T2像出現脊髓高信號。與未出現高信號的病人相比，T2像出現脊髓高信號的病人年齡較大、病程較長、術后的JOA評分較低、術后改善率也低(見表1)。

3 各組術后改善比較 根據術前MRI信號強度分組，0級40例，1級47例，2級29例。級別越低，患者平均年齡越低。級別越高，病程越長，術前JOA評分差異不具有統計學意義，2級患者術后JOA評分最低。隨著級別的上升，改善率明顯下降，且差異具有統計學意義(見表2)。

討 論

髓內高信號對CSM預后的影響目前存在不同的意見。目前國內外對髓內高信號與預后之間關系的研究很多。與未出現髓內高信號的患者相比，髓內高信號患者癥狀較重，其病理表現為脊髓水腫、脫髓鞘改變[2]。髓內T2加權高信號和病程明顯影響手術效果，外科預后較差[1,3-8]。但同時還有一些研究認為髓內高信號與脊髓的病變嚴重程度、手術效果及術后預后無相關性，是一種可逆性變化[9-11]。其中大部分研究提到了T2加權像出現高信號，T1加權像出現同等或稍低信號，但是對于不同強度的高信號與脊髓型頸椎病的臨床癥狀及預后之間的關系報道較少。Mehalic等在1990年把T2像脊髓高信號進行0級到4級分級[3]，Shen等回顧性分析了64例手術治療的CSM患者，將患者分為脊髓中央灰質區高信號、灰質區+白質區高信號、無高信號3組[12]。本次臨床研究中，我們將脊髓最窄節段的信號強度分3等級。實際分級中，與腦脊液的信號強度近似的評定為3級。這種分級方法看似主觀性很強，但在實際研究中兩個觀察者分級結果基本一致。

本組76例病人術前MRI出現髓內高信號，其中1級47例，2級29例。術前髓內高信號的分級結果與臨床癥狀和外科預后一致。髓內高信號患者年齡偏大，病程長，術后改善率不佳。同時還發現，髓內高信號分級越高，病人的平均年齡越高，病程越長，術后JOA評分越低以及術后改善率越差。分級最高的患者病程最長，術后預后最差。這證實髓內的信號強度與臨床癥狀及預后有一定相關性。信號強度越高，分級越高，表明脊髓受壓越重，其臨床上JOA評分越低，臨床癥狀也就越重。這種情況可能是以下原因：頸髓主要血供來自頸髓前動脈和相應溝動脈，退變等原因所致的頸椎間盤髓核、椎體后緣增生骨贅、增生肥厚或鈣化的后縱韌帶等，一方面壓迫頸髓造成損傷，另一方面通過壓迫頸髓前動脈或者溝動脈，使頸脊髓缺血、缺氧而受損傷。脊髓水腫之后發生的脊髓軟化和囊性壞死等病理改變與多種因素有關[13]。

綜上所述，MRI T2高信號與年齡、病程、術前JOA評分及術后JOA評分相關。MRI T2信號強度分級越高，患者術后改善率越差。T2高信號的信號強度分級方法可作為評價脊髓型頸椎病預后的一個指標。

1 Yukawa Y， Kato F， Yoshihara H， et al. Mr T2 image classification in cervical compression myelopathy： predictor of surgical outcomes［J］.Spine （Phila Pa 1976）， 2007， 32（15）： 1675-1678.

2 Matsuda Y， Miyazaki K， Tada K， et al. Increased Mr signal intensity due to cervical myelopathy. Analysis of 29 surgical cases［J］. J Neurosurg， 1991， 74（6）： 887-892.

3 Mehalic TF， Pezzuti RT， Applebaum BI. Magnetic resonance imaging and cervical spondylotic myelopathy［J］. Neurosurgery， 1990， 26（2）： 217-226.

4 Okada Y， Ikata T， Yamada H， et al. Magnetic resonance imaging study on the results of surgery for cervical compression myelopathy［J］ .Spine （Phila Pa 1976）， 1993， 18（14）：2024-2029.

5 Ramanauskas WL， Wilner HI， Metes JJ， et al. Mr imaging of compressive myelomalacia［J］. J Comput Assist Tomogr， 1989， 13（3）： 399-404.

6 Suri A， Chabbra RP， Mehta VS， et al. Effect of intramedullary signal changes on the surgical outcome of patients with cervical spondylotic myelopathy［J］. Spine J， 2003， 3（1）： 33-45.

7 Takahashi M， Yamashita Y， Sakamoto Y， et al. Chronic cervical cord compression： clinical significance of increased signal intensity on Mr images［J］. Radiology， 1989， 173（1）： 219-224.

8 Okada Y， Ikata T， Katoh S， et al. Morphologic analysis of the cervical spinal cord， dural tube， and spinal canal by magnetic resonance imaging in normal adults and patients with cervical spondylotic myelopathy［J］. Spine （Phila Pa 1976）， 1994， 19（20）： 2331-2335.

9 Morio Y， Teshima R， Nagashima H， et al. Correlation between operative outcomes of cervical compression myelopathy and mri of the spinal cord［J］. Spine （Phila Pa 1976）， 2001， 26（11）： 1238-1245.

10 Yone K， Sakou T， Yanase M， et al. Preoperative and postoperative magnetic resonance image evaluations of the spinal cord in cervical myelopathy［J］. Spine （Phila Pa 1976）， 1992， 17（10 Suppl）：S388-S392.

11 Wada E， Yonenobu K， Suzuki S， et al. Can intramedullary signal change on magnetic resonance imaging predict surgical outcome in cervical spondylotic myelopathy?［J］. Spine （Phila Pa 1976），1999， 24（5）： 455-461.

12 Shen HX， Li L， Yang ZG， et al. Position of increased signal intensity in the spinal cord on Mr images： does it predict the outcome of cervical spondylotic myelopathy?［J］. Chin Med J （Engl）， 2009，122（12）： 1418-1422.

13 李宏，李淳德，邑曉東，等. 伴髓內MRI T2WI高信號脊髓型頸椎病的臨床特點及手術效果［J］. 中國脊柱脊髓雜志，2009，19（4）：250-254.