超聲造影對頸部腫大淋巴結良惡性的鑒別診斷

邢園園，何秀麗，祁 明，徐 峰

1遼寧醫學院第一附屬醫院 超聲科，遼寧錦州 121001；2盤錦市胡家中心醫院，遼寧盤錦 124010

臨床醫生依靠傳統超聲成像技術很難對頸部腫大淋巴結良、惡性鑒別。近年來超聲造影劑和超聲造影技術有了很大發展，在淋巴結的鑒別診斷中具有重要價值。本研究以動態實時觀察造影過程，為頸部腫大淋巴結提供更為有效的鑒別診斷方法，報告如下。

資料和方法

1 研究對象 2011年12月-2012年5月，對我院就診60例92枚頸部淋巴結腫大患者進行常規超聲和超聲造影檢查，其中男30例，女30例，年齡18~78歲，平均年齡46歲。

2 儀器與方法 所用儀器為Philips iU22彩色多普勒超聲診斷儀和L9-3線陣探頭；采用對比脈沖序列造影成像技術(contrast pulsed sequence，CPS)和自動跟蹤造影定量分析軟件(auto-tracking contrast quantification，ACQ)分析處理。在超聲造影之前，應用常規超聲對整個頸部進行全面掃查，測量每個淋巴結在最大縱切面上縱徑和橫徑，縱橫比、邊界、內部回聲、淋巴門有否偏心或有否缺失[1]，彩色多普勒血流信號情況。

3 診斷標準 常規超聲良性：縱橫比＞2，皮質薄，髓質厚，淋巴門正常[2]；彩色多普勒超聲(color doppler flow imaging，CDFI)：其內沒有血流信號或散在血流信號。常規超聲惡性：縱橫比＜2，皮質厚，淋巴門偏心或消失；CDFI：其內見豐富血流信號。超聲造影惡性(轉移性)淋巴結診斷標準：1)不均勻強化型；2)快進慢退型。符合其中任一型，診斷為轉移性淋巴結[3]。

4 超聲造影方法 采用CPS技術，探頭發射頻率7.0 MHz，機械指數(MI)0.1~0.2，造影劑采用SonoVue，經肘淺靜脈團注2.4 ml造影劑/人次，隨后注入5 ml 0.9%氯化鈉注射液沖管。注射造影劑后即刻用實時灰階諧波超聲成像掃查淋巴結，淋巴結造影觀察約2 min。本實驗對造影開始后，在10~15 s時淋巴門出現強化，15~25 s時皮質血管強化，40~45 s時造影劑開始消退，并常在60~90 s完全消退[4]。0~90 s時段進行圖像采集分析。以始增時間≤15 s設快進型和始增時間＞15 s設慢進型；以廓清至峰值強度≤70%設快退型和廓清至峰值強度＞70%設慢退型。因此時間強度圖形分為4種類型，即“快進快退”、“快進慢退”、“慢進快退”、“慢進慢退”型。

5 病理診斷 對92枚淋巴結進行穿刺或手術病理檢查，并與常規超聲診斷結果和造影診斷結果進行比較。

6 統計學分析 采用SPSS17.0統計學軟件進行數據處理。對強化分布類型計數資料采用χ2檢驗，對始增時間、達峰時間、達峰強度計量資料采用t檢驗。分別計算常規超聲與超聲造影的敏感度、特異度、準確性，并進行比較。以P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

1 常規超聲、超聲造影與病理比較 92枚頸部腫大淋巴結手術病理檢查結果為良性淋巴結42枚，轉移性淋巴結33枚，淋巴瘤17枚。以病理診斷為金標準[5]，彩色多普勒超聲對淋巴結診斷的敏感性為76%，特異性為80%，準確性為78%，誤診率19%，漏診率24%。超聲造影診斷頸部腫大良惡性淋巴結的敏感性為92%，特異性95%，準確性為93%，差異有統計學意義(χ2=3.96， P＜0.05)，見表1。

表1 彩色超聲、超聲造影與金標準比較Tab.1 Detection rate of Color Doppler ultrasonography,contrast-enhanced ultrasonography and gold standard for benign and malignant lymph nodes

表2 超聲造影強化分布類型Tab.2 Contrast enhanced ultrasonography showing the distribution of intensified benign and malignant lymph nodes(n, %)

表3 TIC曲線參數比較Tab.3 TIC curve parameters(-x±s)

表4 TCI曲線形態比較Tab.4 Morphology of TCI curves(n, %)

2 良、惡性淋巴結超聲造影參數比較 頸部腫大淋巴結超聲造影后強化分布的表現可分為四型：I型：均勻顯著增強型；II型：淋巴結外周增強或淋巴門均勻增強型；Ⅲ型:淋巴結髓質增強型；IV型:不均勻增強型[6]。1)強化分布類型：良性淋巴結以均勻強化為主(35/42，83.3%)，淋巴瘤以淋巴結外周增強或淋巴結均勻增強為主(13/17，76.4%)，轉移淋巴結以不均勻強化為主(28/33，56%)，四種強化分布類型比較，差異有統計學意義(P=0.01，表2)。2)始增時間、達峰時間及峰值強度鑒別良惡性淋巴結差異無統計學意義(表3)。3)TCI曲線：良性淋巴結時間-強度曲線形態以快進快退為特點(15/42，35.7%)，轉移性淋巴結、淋巴瘤時間-強度曲線形態以快進慢退為特點(30/50，60.0%)。良性淋巴結快退型多于惡性淋巴結，惡性淋巴結慢退型多于良性淋巴結。見表4。

討 論

隨著聲學造影劑的發展和改進，超聲造影已允許在低機械指數下成像，灰階諧波成像技術可詳細顯示淋巴結內的血管灌注情況，同時可以動態實時靈活觀察造影過程，并可以動態保存便于分析，避免了取樣誤差，減少了疾病的誤診和漏診[7]。國內外學者對淋巴結的血流灌注進行了研究[1-4]，已經能夠較準確、細致地反映正常和病變組織的血流灌注情況。

在本研究中，良性淋巴結超聲造影表現大都均勻顯著增強，轉移性淋巴結不均勻增強，淋巴瘤超聲造影表現多樣，以淋巴結外周增強或淋巴結均勻增強為主，這種特殊的表現形式符合淋巴結受到腫瘤侵犯后組織學改變[8]，將淋巴結超聲造影診斷結果與組織病理學對照發現，惡性淋巴結腫不均勻增強區多為腫瘤組織，無增強區為壞死組織[9]，正常淋巴門或炎癥區域呈均勻增強[9]。良性淋巴結可由多種情況增大，但都保持著正常的橢圓形，淋巴門形態也正常[10]。而惡性淋巴結因早期腫瘤細胞入侵淋巴管，淋巴結皮質層會出現不對稱性增厚，從而使其失去了正常形態，有文獻報道，皮質層厚度超過3 mm[11]，就與惡性淋巴結相關性較高；繼而表現縱橫比＜2，淋巴結門偏心或消失，失去正常形態[12]。本研究發現結核性淋巴結最易被誤診，因結核性淋巴結中心液化壞死明顯[13]，使淋巴門消失，形態不規則，腫大淋巴結周邊見散在血流信號，易與惡性淋巴結混淆，而超聲造影就可顯示出淋巴結特征性增強模式，從而在鑒別結核性淋巴結起很大作用。

本研究結合超聲造影灌注分布類型和時間-強度曲線進行分析，研究發現造影表現均勻強化和時間-強度曲線形態以快退為主的淋巴結，病理診斷為良性者達81%(34/42)，造影表現不均勻強化和時間-強度曲線形態以慢退為主的淋巴結，病理診斷為惡性者達76%(38/50)，從而得出造影表現均勻強化多為良性，造影表現不均勻強化多為惡性。而表現為均勻強化的淋巴結也應與淋巴瘤相鑒別。由于淋巴瘤血管分布不同以及淋巴結內組織破壞，其淋巴結造影表現對臨床的指導意義仍需進一步的研究。

1 林勝文．高頻彩色多普勒超聲對淺表淋巴結良惡性的判斷［J］.浙江中醫藥大學學報，2009，33（2）：251-251．

2 諶金蘭. 淺表淋巴結的超聲診斷［J］. 現代醫藥衛生，2010，26（11）:1661-1662.

3 Rubaltelli L， Khadivi Y， Tregnaghi A， et al. Evaluation of lymph node perfusion using continuous mode harmonic ultrasonography with a second-generation contrast agent［J］. J Ultrasound Med， 2004，23（6）: 829-836.

4 洪玉蓉，劉學明，張聞，等．超聲造影在淺表淋巴結疾病鑒別診斷中的應用研究［J］.中華超聲影像學雜志，2006，15（11）：849-852．

5 Yuan J， Li XH. Evaluation of pathological diagnosis using ultrasonography-guided lymph node core-needle biopsy［J］. Chin Med J （Engl）， 2010， 123（6）: 690-694.

6 韓峰，鄒如海，林僖，等．常規超聲和超聲造影在淺表淋巴結良惡性鑒別診斷中的價值［J］.中華超聲影像學雜志，2010，19（3）：234-237．

7 Yu M， Liu Q， Song HP， et al. Clinical application of contrastenhanced ultrasonography in diagnosis of superficial lymphadenopathy［J］. J Ultrasound Med， 2010， 29（5）: 735-740.

8 劉英宏，王曉毅，李晶．超聲檢測在淺表淋巴結良惡性評估中的價值［J］.黑龍江醫學，2009，33（12）：926-927．

9 Albrecht T， Thorelius L， Solbiati L， et al. Contrast-Enhanced Ultrasound in Clinical Practice: Liver， Prostate， Pancreas， Kidney and Lymph Nodes［M］. Milan: Springer，2005: 38-50.

10 蘇長安，楊俊．彩色多普勒超聲對淺表良惡性淋巴結腫大鑒別診斷［J］.中國當代醫藥，2009，16（18）：66-67．

11 Ahuja AT， Ying M， Ho SY， et al. Ultrasound of malignant cervical lymph nodes［J］. Cancer Imaging， 2008， 8:48-56.

12 Miseikyte-Kaubriene E， Trakymas M， Ulys A. Cystic lymph node metastasis in papillary thyroid carcinoma［J］. Medicina （Kaunas），2008， 44（6）: 455-459.

13 茹融融．良惡性淺表腫大淋巴結的超聲鑒別診斷246例分析［J］ .腫瘤學雜志，2009，15（4）：368-369．