帕瑞昔布鈉用于脊柱矯形術后鎮痛的臨床觀察

劉建恒，毛克亞，孫 永，毛克政，周 亮，劉鄭生

解放軍總醫院 骨科，北京 100853

帕瑞昔布鈉是一種選擇性COX-2抑制劑，用于手術后疼痛的短期治療。脊柱外科矯形手術是骨科較大的手術，術后患者疼痛劇烈。臨床上脊柱外科矯形術后的止疼用藥以傳統的阿片類藥物為主，本實驗將帕瑞昔布鈉用于脊柱外科矯形術后，觀察帕瑞昔布鈉的鎮痛效果及不良反應的發生情況。

資料和方法

1 資料 經患者同意并經醫院倫理委員會批準，選擇解放軍總醫院2010年8月-2011年8月脊柱側凸矯形患者50例，均為特發性脊柱側凸，男性21例，女性29例，年齡30~65歲，體質量48~72 kg，ASAⅠ-Ⅱ。將50例隨機分為實驗組(P組)和對照組(C組)。排除標準：1)精神疾病患者、藥物成癮者，正使用阿片類藥物者；2)術前肝腎功能、凝血功能異常、活動性消化道潰瘍或胃腸道出血者；3)術前2周內曾服用過麻醉性鎮痛藥物或非甾體類抗炎藥者；4)對磺胺類藥物過敏者。

2 麻醉和鎮痛用藥 所有病人采用氣管插管全麻。麻醉誘導：阿托品0.5 mg手術前30 min肌肉注射，咪噠唑侖0.04 ~ 0.06 mg/kg，丙泊酚1.5~2.5 mg/kg靜脈注射，芬太尼2~3μg/kg，順阿曲庫銨0.15 mg/kg。麻醉維持：丙泊酚4~12 mg/(kg·h)微泵注入，瑞芬太尼0.1~0.5μg/(kg·min)，1%~2%七氟烷吸入。術畢停用丙泊酚、瑞芬太尼。連接靜脈自控式鎮痛泵(patient-controlled infusion analgesia，PCIA)，采用一次性PCIA輸液泵。其藥物配方：舒芬太尼80μg，復合氟哌利多5 mg及0.9%氯化鈉注射液，總量為100 ml。單次給藥1.5 ml，鎖定時間10 min，維持劑量2 ml/h，手術結束患者離開手術室即刻開啟PCIA泵。P組術前30 min給予帕瑞昔布鈉40 mg(氯化鈉注射液稀釋至2 ml)靜脈注射，手術結束后48 h內，每12 h給予帕瑞昔布鈉40 mg靜脈注射(用法參考帕瑞昔布鈉用藥指南)，手術結束時給予病人自控式鎮痛泵(PCIA)。C組在相同時間給予等劑量的氯化鈉注射液2 ml，術后同時給予自控式鎮痛泵(PCIA)。

3 觀察指標 術后2、6、12、24、48 h進行VAS評分及鎮痛滿意度評價。VAS評分：患者自己對疼痛的主觀評價，0分：不痛；1~3分：輕度疼痛；4~6分：中度疼痛；7~10分：重度疼痛。鎮痛滿意度分5級：Ⅰ級為十分滿意，Ⅱ級為滿意，Ⅲ級為可以，Ⅳ級為不滿意，Ⅴ級為十分不滿意；本實驗中滿意率為Ⅰ級、Ⅱ級所占的百分比。PCIA(2、6、12、24、48 h)的用量及按壓次數，不良反應(惡心、嘔吐、瘙癢、頭痛、呼吸抑制(＜8次/分)、心血管反應)發生情況，術前、術中、術后24 h凝血功能的變化。

4 統計學分析 采用SPSS16.0統計學軟件進行數據分析。計量資料以表示，組間比較，符合正態分布的數據采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗或校正卡方檢驗， P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

1 一般資料比較 兩組在性別、年齡、體質量、手術時間、術中出血量等方面差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

2 VAS評分 術后2 h兩組間差異無統計學意義(P＞0.05)，術后6、12、24、48 h兩組間差異有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

3 鎮痛滿意度評價 P組術后主觀感覺Ⅰ級、Ⅱ級22例，滿意率88%,對照組術后主觀感覺Ⅰ級，Ⅱ級12例，滿意率48%，兩組差異有統計學意義(P＜0.05)。見表3。

4 PCIA按壓次數、不良反應發生情況及凝血功能變化 P組PCIA術后按壓總次數5.0±2.5，舒芬太尼使用量(40.2±2.4)μg，C組對應為(8.5±2.0)μg和(45.1±1.2)μg，P組術后PCIA的按壓總次數和舒芬太尼使用量均少于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。P組出現惡心嘔吐癥狀1例，頭痛癥狀1例。C組出現惡心嘔吐癥狀1例，頭痛癥狀2例，兩組患者在惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、頭痛等發生率經χ2檢驗，差異均無統計學意義(P＞0.05)。兩組凝血功能變化經統計學分析，差異無統計學意義(P＞0.05)。

表1 兩組一般資料比較Tab.1 General parameters of two groups

表1 兩組一般資料比較Tab.1 General parameters of two groups

?

表2 兩組術后不同時間VAS評分Tab.2 Visual analog pain scores for two groups at different time points after operation(

表2 兩組術后不同時間VAS評分Tab.2 Visual analog pain scores for two groups at different time points after operation(

?

表3 兩組鎮痛滿意率比較Tab.3 Analgesic satisfaction rates in two groups

討 論

近年來非甾體類抗炎藥(non-steroidal anti-inflammatory drug，NSAIDs)被用于中等和大手術后輔助鎮痛，以減少阿片類藥物用量和不良反應[1]。本實驗數據也表明術后使用NSAIDs藥物鎮痛，無明顯的不良反應并且能減少其他鎮痛藥物的使用量(PCIA泵的按壓次數)。超前鎮痛是在傷害性刺激作用于機體之前采取一定措施，防止中樞神經系統敏化，以減輕術中術后疼痛，減少鎮痛藥物使用量，減輕不良反應[2-3]。術前麻醉誘導前應用帕瑞昔布鈉可抑制中樞敏化作用，降低術中操作所致的前列腺素釋放，對疼痛感受系統具有保護作用[4]。本次臨床研究中P組術前30 min即給予帕瑞昔布鈉40 mg，結果顯示P組的術后鎮痛效果優于C組，并且可以顯著減少術后阿片類藥物的用量，降低術后疼痛評分，提高病人滿意度。

帕瑞昔布鈉作為一種選擇性的COX-2抑制劑，作用機理是高效抑制外周和中樞COX-2的表達，抑制痛覺超敏，阻斷花生四烯酸轉化為前列腺素白三烯，通過減少炎性介質達到減輕疼痛的效果。帕瑞昔布鈉靜脈注射聯合嗎啡PCIA在膝關節、腰椎手術、髖關節置換術中可以提高術后鎮痛質量，減少嗎啡術后使用量可達30%~50%[5]。COX-2主要分布于中樞神經系統，但細胞因子、生長因子、疼痛和炎癥介質等上調COX-2后可成為外周前列腺素生成的主要酶，術前給予選擇性COX-2抑制劑主要通過中樞COX-2來發揮鎮痛效果[6]。國內外相關研究證實，非甾體類抗炎藥能降低圍術期疼痛，減少其他鎮痛藥物的使用[7-8]。傳統的非甾體類抗炎藥大部分不良反應是由于抑制了COX-1而引起的，如抑制血小板聚集、增加出血傾向、刺激胃腸道等[9]。相關研究顯示高選擇性COX-2抑制消化道不良反應的發生率較非選擇性COX抑制劑降低50%[10]。本次實驗中未發現與藥物明顯相關的不良反應，帕瑞昔布鈉組術后VAS評分低于對照組，按壓總次數低于對照組，但術后2 h VAS評分無統計學差異，考慮術中麻醉鎮痛藥物的殘留作用所致。

1 Katz WA. Cyclooxygenase-2-selective inhibitors in the management of acute and perioperative pain. Cleve Clin J Med， 2002， 69（Suppl 1）：SI65-SI75.

2 于曉東，趙光巖，趙恒蘭，等.舒芬太尼超前鎮痛在甲狀腺手術麻醉中的應用及對術后鎮痛的影響［J］.吉林醫學，2007，28（1）：：57-58.

3 王琳，徐銘軍．鞘內注射嗎啡和舒芬太尼超前鎮痛的效果比較［J］.中國全科醫學，2009，12（16）：1478-1481．

4 王慶，李真，王志鵬，等．帕瑞昔布鈉在腹腔鏡結腸癌根治術中的超前鎮痛作用［J］.南方醫科大學學報，2010，30（11）：2556-2557，2561．

5 吳新民，岳云，張利萍，等．術后鎮痛中帕瑞昔布鈉對嗎啡用量的節儉作用和安全性［J］.中華麻醉學雜志，2007，27（1）：7-10.

6 Fornai M， Colucci R， Graziani F， et al. Cyclooxygenase-2 induction after oral surgery does not entirely account for analgesia after selective blockade of cyclooxygenase 2 in the preoperative period［J］.Anesthesiology， 2006， 104（1）：152-157.

7 Kelly DJ， Ahmad M， Brull SJ. Preemptive analgesia I： physiological pathways and pharmacological modalities［J］. Can J Anaesth，2001， 48（10）： 1000-1010.

8 Jin FL， Chung F. Multimodal analgesia for postoperative pain control［J］. J Clin Anesth， 2001， 13（7）： 524-539.

9 王曉琳，張宏，路曉霞，等．氟比洛芬酯超前鎮痛在婦科腹腔鏡手術中的應用［J］.軍醫進修學院學報，2008，29（4）：308-309．

10 Matsumoto A， Melian A， Shah A， et al. Etoricoxib versus naproxen in patients with rheumatoid arthritis： a prospective， randomized，comparator-controlled 121-week trial［J］. Curr Med Res Opin，2007， 23（9）： 2259-2268.