我院2008-2010年6 983株臨床分離細菌耐藥性分析

孟祥紅，董 梅，董月明，孫敏霞，何菊芳，王 迪

解放軍第309醫院 檢驗科，北京 100091

隨著抗菌藥物的廣泛使用，細菌對多種抗生素快速產生耐藥性，并呈現多藥耐藥，導致感染在臨床治療中十分棘手。為了解我院近3年分離的細菌分布和耐藥變遷特點，指導臨床合理選用抗生素，現對我院2008年1月-2010年12月分離的6 983例臨床分離株的分布及耐藥性變遷進行分析。

材料和方法

1 菌株來源 來自2008年1月-2010年12月我院住院和門診患者送檢標本。去除同一病例中同一部位所獲重復菌株。

2 菌株鑒定及藥敏方法 按《全國臨床檢驗操作規程》進行細菌分離培養。采用Microscan-walkaway96全自動微生物鑒定儀進行細菌鑒定；藥物敏感性試驗采用微量稀釋法。藥敏實驗標準參照美國生化標準委員會(Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI)2008年標準。

3 質控菌株 大腸埃希菌ATCC25922，銅綠假單胞菌ATCC27853，金黃色葡萄球菌ATCC25923、肺炎克雷伯菌ATCC700603。

結 果

1 菌株分布 6 983株中革蘭氏陰性細菌4 589株(65.72%)，革蘭氏陽性細菌2 394株(34.28%)。分離細菌主要來自于重癥監護病房及呼吸科、結核科、腦外科等病房。總分離率居前的細菌為：革蘭氏陰性菌以銅綠假單胞菌、鮑曼/溶血不動桿菌、大腸埃希氏菌、肺炎克雷伯菌和嗜麥芽黃窄食單胞菌和陰溝桿菌為主，革蘭氏陽性菌以金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、糞腸球菌和屎腸球菌為主。3年中革蘭氏陰性桿菌前4位順序保持一致，依次為銅綠假單胞菌、鮑曼/溶血不動桿菌、大腸埃希氏菌和肺炎克雷伯菌。近年嗜麥芽黃窄食單胞菌由2008年的第6位上升至第5位；金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌始終保持革蘭氏陽性菌前2位，糞腸球菌和屎腸球菌始終保持第3和第4位。見表1。

2 腸桿菌科細菌耐藥率 3年大腸埃希氏菌產超廣譜β-內酰胺酶(extended spectrum bete-lactamases，ESBLs)率平均為47.88%(316/660)，2008-2010年分別為：42.41%(68/158)、45.21%(85/188)和 52.23%(163/314)，呈逐年上升趨勢；肺炎克雷伯菌產ESBLs率平均為38.0%(209/550)，2008-2010年分別為：25.34%(37/146)、34.62%(54/156)和47.86%(118/248)，呈快速上升趨勢。陰溝桿菌對多數抗菌藥物保持較低耐藥水平；3種腸桿菌科細菌對亞胺培南耐藥率為0，大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌對阿米卡星和哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率一直保持較低水平，對頭孢他啶的耐藥率保持在35%~51.0%之間，對頭孢吡肟耐藥率為38%~57%，且呈逐年上升趨勢。見表2。

3 革蘭氏陰性非發酵菌耐藥率 銅綠假單胞菌對哌拉西林/他唑巴坦和阿米卡星較敏感，連續3年耐藥率分別＜35%和41%，對頭孢他啶耐藥率均＜50%，但是耐藥率總體呈上升趨勢；鮑曼溶血/不動桿菌對多數抗菌素保持較高的耐藥率，鮑曼溶血/不動桿菌和銅綠假單胞對亞胺培南平均耐藥率＞50%，但2010年較2009年耐藥率略有下降。出現泛耐藥鮑曼溶血/不動桿菌和銅綠假單胞菌株；嗜麥芽黃單胞菌除對復方新諾明敏感性較高外，對其他測試抗菌素保持高耐藥率。結果見表3。

4 革蘭氏陽性球菌耐藥率 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(methicillin resistant staphylococcus aureus，MRSA)總發生率為60.29%，2008-2010年分別為53.55%、62.32%和62.75%，耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌(MRSCoN)總發生率為83.43%，2008-2010年分別 為 80.12%、84.85%和 85.39%， 可 見 MRSCoN發生率明顯高于MRSA。3年中葡萄球菌屬耐藥率總體呈上升趨勢，但未發現耐萬古霉素和利奈唑胺的葡萄球菌；2008-2010年腸球菌耐藥情況較嚴重，對環丙沙星、慶大霉素和紅霉素的耐藥率保持在68%以上，且屎腸球菌耐藥率高于糞腸球菌，兩者對青霉素的耐藥率差別顯著；2009年分離出1株耐萬古霉素屎腸球菌。見表4。

討 論

本研究結果表明，我院近3年分離細菌以革蘭氏陰性桿菌為主，與國內報道一致[1-4]。分離菌株主要分布于ICU、呼吸道疾病病房、腦外科病房等，與國內報道一致[5]，可能與這些科室患者多數免疫力低下、大量應用廣譜抗生素或免疫制劑、留置靜脈導管和其他侵襲性操作多有關。

本研究結果表明，未發現耐亞胺培南的腸桿菌科菌株。碳青酶烯類、哌拉西林/他唑巴坦和阿米卡星仍是目前治療腸桿菌科細菌感染的有效藥物，但臨床用藥時應考慮阿米卡星的腎毒性。大腸埃希氏菌和肺炎克雷伯菌對3、4代頭孢的耐藥率逐年上升，臨床上應嚴格掌握第3代和第4代頭孢菌素的應用指征，以減輕抗菌藥物的選擇性壓力。

亞胺培南一直是治療革蘭氏陰性桿菌感染的強效抗生素，近年來非發酵菌對亞胺培南的耐藥率逐年上升[6-8]。鮑曼溶血/不動桿菌耐藥率高于銅綠假單胞菌，其對亞胺培南、第3、4代頭孢、氟喹諾酮類和氨基糖苷類抗菌素保持較高的耐藥水平(＞60.0%)。已分離出多重耐藥和泛耐藥銅綠假單胞菌和鮑曼溶血/不動桿菌，多重耐藥和泛耐藥菌株的出現導致感染的病死率增高、住院時間延長、醫療費用增加，給臨床抗感染治療帶來極大的困難和挑戰[9]。3年中嗜麥芽黃單胞菌分離率穩居革蘭氏陰性桿菌的第5、6位，因其對多數抗生素耐藥，且對碳青酶烯類天然耐藥，應引起臨床高度重視。

本研究結果發現，金黃色葡萄球菌發生率呈逐年上升趨勢，對多數抗菌素表現出高耐藥性，凝固酶陰性葡萄球菌的MRCoNS發生率＞80%，均未

發現耐萬古霉素和利奈唑胺株。3年中我院糞腸球菌和屎腸球菌對多數抗生素耐藥較嚴重，但糞腸球菌對青霉素較敏感，提示青霉素是治療糞腸球菌感染的有效藥物[10]。僅發現耐萬古霉素屎腸球菌1例，萬古霉素和利奈唑胺是目前治療革蘭陽性球菌感染的首選藥物。

表1 2008-2010年分離的主要細菌Tab.1 Major bacteria isolated in our hospital from 2008 to 2010(n, %)

表2 常見腸桿菌科細菌對常用抗生素的耐藥率Tab.2 Resistance rate of common Enterobacteriaceae to commonly used antibiotics in 2008-2010(%)

表3 2008-2010年革蘭氏陰性非發酵菌對常用抗生素的耐藥率Tab.3 Resistance rate of Gram-negative nonfermental bacteria to commonly used antibiotics in 2008-2010(%)

總之，3年來我院主要病原菌對常用抗菌藥物的耐藥率呈上升趨勢，醫院應重視細菌耐藥監測，加強醫院感染控制力度，合理使用抗生素。

1 汪復，朱德妹，胡付品，等．2009年中國CHINET細菌耐藥性監測［J］.中國感染與化療雜志，2010，10（5）：325-334．

2 曹敬榮，羅燕萍，陳榮，等．2007年9家軍隊醫院細菌分布與耐藥監測分析［J］.軍醫進修學院學報，2009，30（5）：627-630.

3 艾效曼，陶鳳蓉，陳東科，等．2009年北京醫院細菌耐藥性監測［J］.中國感染與化療雜志，2011，11（2）：141-146．

4 朱靜，蔣偉，常東，等．北京市某三甲醫院病原菌結構及耐藥性變遷［J］.國際檢驗醫學雜志，2011，32（7）：763-765．

5 張曉兵，龔雅利，劉智勇，等．3170株臨床分離病原菌耐藥譜與耐藥機制的研究［J］.中華醫院感染學雜志，2008，18（3）：422-424，421．

6 劉文靜，張小江，楊文航，等．2008年北京協和醫院細菌耐藥性監測結果分析［J］.中國感染與化療雜志，2010，10（4）：290-296．

7 閆文強，胡秀學，楊宏偉.臨床分離革蘭陰性桿菌對亞胺培南耐藥性的變遷［J］.中華醫院感染學雜志，2011，21（9）：1898-1899.

8 張秀明，張熾倫，孫各琴，等．革蘭陰性桿菌對亞胺培南耐藥率的變遷［J］.中華醫院感染學雜志，2011，21（4）：766-768.

9 Giske CG， Monnet DL， Cars O， et al. Clinical and economic impact of common multidrug-resistant gram-negative bacilli［J］.Antimicrob Agents Chemother， 2008， 52（3）：813-821.

10 馬序竹，呂媛．Mohnarin2009年度報告：北京地區細菌耐藥監測［J］.中國臨床藥理學雜志，2011，27（5）：386-391.