飛行人員自發性氣胸的航空醫學鑒定

付兆君，徐先榮，熊 巍，朱彥君，劉紅巾，崔 麗，劉 晶

空軍總醫院，北京 100142 1全軍臨床航空醫學中心；2胸外科

病例資料

1 病例報告 戰斗機飛行員，男性，39歲，共飛行1 950 h。患者2011年12月初勞累后感右側胸部隱痛，次日緩解。1周后活動后感胸悶、氣短。于當地醫院查胸片示右側液氣胸(右肺壓縮70%)，給予胸腔穿刺閉式引流治療4 d。復查胸部CT示右側胸腔氣體吸收，右側少量胸腔積液，給予拔管出院。隨后轉入部隊體系醫院，查胸部CT示未見明顯氣胸，胸腔積液消失。診斷右側自發性氣胸閉式引流術后，飛行暫不合格出院。2012年4月返體系醫院復查，查胸部CT示右肺上葉胸膜下少許肺大皰，未治療。2012年4月11日轉入我院，查肺CT示：氣胸已吸收消失，進一步行薄層CT示：兩肺上葉尖后段多發肺大皰(右肺多發)。診斷為自發性氣胸(胸腔閉式引流術后)，經院內討論，給予飛行合格(限雙座)。飛行4個月后返院復查，未見復發。患者出院至今參加飛行50余小時，無不適癥狀，現再次返院復查。復查肺功能正常，動脈血氣正常。肺CT檢查見兩肺上葉尖后段多發肺大皰(右肺多發)，最大者位于右肺上葉尖段后壁胸膜下，大小約0.6 cm×0.7 cm，邊界清晰。經過全院討論，最終仍給予雙座飛行合格結論。

2 本院飛行人員肺大皰情況統計 我院近5年體檢發現5例肺大皰飛行人員，均為男性，最多已隨訪5年，均未發生氣胸，具體見表1。

表1 近5年我院5例飛行人員肺大皰情況一覽表Tab. 1 General data about 5 aircrew with blebs admitted to our hospital in recent 5 years

討 論

飛行人員自發性氣胸時有報道[1-4]。根據我科統計，氣胸占住院飛行人員呼吸系統疾病譜的第8位[5]。以男性、瘦長體型者更容易發生[6]。自發性氣胸多為臟層胸膜表面的肺大皰破裂引起。但什么因素導致該例患者肺大皰仍不十分明確。唯一的線索是該患者有多年吸煙史。但亦無法排除系臟層胸膜先天發育異常導致。為預防氣胸復發，常需要手術方法消除肺大皰。而近年新出現的胸腔鏡下肺大皰結扎或切除術，效果良好，手術創傷小[7-8]，更適合飛行人員氣胸的治療，為手術后繼續飛行創造了可能。

氣胸引起的劇烈胸痛和呼吸困難可能引起飛行人員空中失能，嚴重威脅飛行安全。未經過處理的氣胸在高空低氣壓環境中由于氣體膨脹，造成縱隔移位，可引起嚴重的呼吸困難，失能的風險更高。戰斗機飛行員在加壓呼吸時由于支氣管、肺泡及肺大皰內壓力驟升，可使原已存在薄弱環節的臟層胸膜破裂，促進氣胸復發。在加速度作用下，膈肌下降，肺受牽拉可出現變形，臟層胸膜變薄，原有肺大皰或其他薄弱環節更容易破裂。座艙迅速減壓時，肺大皰內氣體迅速膨脹，破裂風險明顯增加。由此可見，飛行環境下，尤其是戰斗機飛行環境下，氣胸復發風險大大增加。美軍調查了112名曾出現過氣胸的飛行員，37%的人認為如果氣胸發生在飛行中可能會失能，17%的人氣胸發生于執行任務中，11%發生于飛行中，6%發生于低壓艙中，除1人外都發生于迅速減壓時[9]。

氣胸復發是航空醫學鑒定中面臨的最主要的問題。有研究表明，氣胸復發的風險隨著發作次數的增加而增加。首次自發性氣胸后，第2次氣胸發生率20% ~ 50%；出現兩次氣胸后，第3次氣胸發生率62%；3次氣胸后，第4次氣胸發生率83%。首次氣胸后1年內復發的風險較高，時間越長復發風險越低。

《中國人民解放軍空軍飛行人員體格檢查標準》(96版)[10]規定：自發性氣胸臨床治愈后，肺膨脹良好，肺功能正常，經3個月的地面觀察無復發，個別評定。《飛行人員疾病診療規范》規定[11]：反復發作氣胸的飛行人員，以及飛行學員有氣胸史者，不合格；僅發作1次自發性氣胸，已完全康復且肺得到完全擴張，肺功能試驗正常，未發現潛在的易使疾病復發的病理學基礎，地面觀察3個月無復發，個別評定；做了胸膜部分切除術或胸膜固定術的飛行人員，個別評定。在具體工作中如何“個別評定”是臨床航空醫學工作者面臨的挑戰。美國《臨床航空醫學》一書認為[9]，只有滿足下列條件才可能給予特許合格：氣胸僅發作1次，已完全康復且肺得到完全擴張，肺功能試驗正常，未發現潛在的易使疾病復發的病理學基礎，距上次發作已經1年。

《美國空軍特許指南》中規定[12]：1)自發性氣胸史或肺小皰/肺大皰招飛不合格。2)現役飛行人員單次發生的自發性氣胸，如果后前位吸氣相和呼氣相X線片或薄層CT掃描顯示肺完全復張、未發現可能引起復發的病理學基礎，不需要申請特許直接合格。3)第2次氣胸后，如果CT發現殘留的肺小皰/肺大皰，只有在進行了徹底的手術預防復發后才考慮給予特許。4)化學固定術治療后不考慮特許。

綜合國內外有關氣胸的文獻資料，我們針對軍事飛行人員自發性氣胸提出如下醫學鑒定建議：單次自發性氣胸治療后肺膨脹良好、肺功能正常，經3個月的地面觀察無復發，無需要手術處理的肺大皰，或肺大皰手術后已3個月，多座機飛行人員飛行合格；單座機飛行員，肺薄層CT未發現臟層胸膜表面附近的肺大皰或肺大皰全部經過手術處理后已3個月可提出特許飛行申請，飛行員單位同意可飛行合格。兩次自發性氣胸飛行人員，單座機飛行員不合格；多座機飛行人員治療后肺膨脹良好、肺功能正常、經6個月地面觀察無復發，飛行合格。3次及以上自發性氣胸飛行人員所有機種、職務均不合格。無氣胸史，僅在CT檢查中發現肺大皰，不需要手術治療，低壓艙檢查未誘發出氣胸，各機種、職務均飛行合格。

1 曹慧建，楊江華. 飛行人員自發性氣胸延遲診斷一例［J］. 中華航空航天醫學雜志，2000，11（1）：56.

2 唐明瑞．飛行員自發性氣胸一例［J］.中華航空航天醫學雜志，2004，15（2）：109．

3 黃獻章，張延玲，李燕玉. 飛行人員特發性血氣胸一例報告［J］.空軍總醫院學報，1991，7（3）：186.

4 王寶生，于振凌. 治愈飛行員自發性氣胸1例［J］. 航空軍醫，2000，28（4）：153.

5 付兆君，徐先榮，王勇，等．85例殲擊機飛行員呼吸系統住院疾病譜分析［J］. 空軍總醫院學報，2008，24（1）：5-7．

6 呂慧. 飛行學員自發性氣胸四例［J］. 中華航空航天醫學雜志，2006，17（2）：149.

7 謝剛．胸腔鏡治療自發性氣胸64例臨床體會［J］.當代醫學，2012，18（36）：75-76．

8 張成作，李炎，王程，等．初探硬質胸腔鏡技術早期干預自發性氣胸的臨床效果［J］.中外醫療，2009，28（5）：12-13．

9 Rayman R， Hastings J， Kruyer W， et al. Clinical aviation medicine［M］. 3rd ed. USA：Castle Connolly Graduate Medical Publishing，2000： 14-16.

10 中國人民解放軍空軍（命令）. 中國人民解放軍空軍飛行人員體格檢查標準［S］. ［1996］3號.

11 劉福祥．飛行人員疾病診療規范［M］.北京：人民軍醫出版社，2007：441-442．

12 USAF. Air force waiver guide［S］. 2012.