中藥聯合洛汀新治療糖尿病腎病微量白蛋白尿25例

★ 琚 楓 黃亞蓮 符茂雄（海南省農墾總醫院內分泌科 海口 570311）

目前全球有1.17億糖尿病患者，WHO估計到2025年將上升到3億。糖尿病腎病是糖尿病重要的微血管病變之一，也是糖尿病的主要死亡原因。在美國和歐洲許多國家糖尿病腎病成為引發終末期腎功能衰竭（ESRD）的首要原因[1]，占5%-42%；我國糖尿病腎病約占總ESRD的8%左右，部分經濟發達地區增長到15%[2]。病程30年的1型糖尿病患者50%以上并發糖尿病腎病，它導致的腎功能衰竭是1型糖尿病患者的主要死亡原因。在2型糖尿病中腎病的發病率相對較低，但它仍是繼心血管并發癥糖尿病患者的第二大死亡原因。所以延緩或阻止DN的進展，具有重要的臨床意義。雖然目前對糖尿病腎病還缺乏行之有效的治療措施，但降低尿蛋白無疑是有效延緩糖尿病腎病發展、腎功能惡化的重要手段之一。本研究在糖尿病腎病常規治療基礎上加用中藥渴絡欣以觀察其對DN脂質代謝，蛋白尿及腎功能影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機挑選自2011年10月-2012年12月在海南省農墾總醫院內分泌科就診的50例2型DN患者例均為我院門診及住院病人，2型糖尿病患者均符合1999年WHO診斷標準[3]確診的2型糖尿病患者；符合Mogensen分期診斷標準[4]糖尿病腎病Ⅲ期，即晨尿測白蛋白/尿肌酐（alb/cr簡稱ACR），微量白蛋白尿者為30-300 mg/g，而尿常規中蛋白陰性和血腎功能正常，并排除妊娠及哺乳期婦女、腫瘤、外傷、感染、風濕性疾病及患有心臟、肝臟、嚴重腦血管病及原發性腎臟疾病者、70歲以上老年人、出血性疾病及凝血性疾病患者、觀察期間出現明顯藥物不良反應者。中醫辨證參照《中藥（新藥）臨床研究指導原則》[5]屬氣陰兩虛、絡脈瘀結型。2組患者治療前一般情況比較見表1。

表1 2組患者的一般資料 （s）

表1 2組患者的一般資料 （s）

注：2組患者例數、年齡、性別、糖尿病病程、血糖、HbA1c差異均無統計學意義（P＞0.05）

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1.2 治療方法

2組均給予常規治療，如糖尿病教育，飲食控制，胰島素或口服藥治療。對照組每日予鹽酸貝那普利片（商品名洛汀新，北京諾華制藥）10mgL次/日，口服；治療組在對照組的用藥基礎上，加用渴絡欣膠囊（成都康弘制藥）4粒3/日，口服。8周為一個療程。

1.3 觀察指標

每組患者用藥前和療程結束后均分別檢測血肌酐Scr、尿素氮BUN、尿白蛋白排泄率、血漿白蛋白ALB、空腹血糖FBG、餐后2小時血糖PBG、血漿膽固醇CHOL，甘油三酯TG。平均動脈壓[MAP=舒張壓+1/3（收縮壓－舒張壓）]。血、尿、糞常規，心、肝、腎功能治療前后各檢查1次。不良反應觀察。

1.4 統計方法

2組數據運用SPSS11.5統計軟件進行統計分析處理計量資料以（s）表示，2組治療前后及組間比較采用t檢驗，計數資料比較用x2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

經過8周的臨床治療，結果見表2、3。

表2 2組治療前后平均動脈壓、血糖、糖化血紅蛋白變化比較（n=25s）

表2 2組治療前后平均動脈壓、血糖、糖化血紅蛋白變化比較（n=25s）

注：組內與治療前比較，*P＞0.05，與對照組比較，ΔP＞0.05。

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表3 2組患者治療前后ACR、BUN、SCr變化比較（n=25）

表3 2組患者治療前后ACR、BUN、SCr變化比較（n=25）

注：組內與治療前比較，*P＜0.01，與對照組比較ΔP＜0.05

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3 討論

由糖尿病（Diabetes Mellitus，DM）引起的腎臟損害稱為糖尿病腎?。―iabetic Nephropathy，DN），它是糖尿病微血管病變的主要并發癥之一，也是導致DM患者死亡的主要原因之一。隨著現代人壽命的延長、生活方式的改變、患者生存時間的增加及主客觀等因素的影響，亦成為危害人類健康及致殘致死的主要原因。蛋白尿是糖尿病腎病最主要的臨床表現，且蛋白尿作為糖尿病腎病的獨立危險因素加速糖尿病腎病腎小球硬化、腎功能的惡化[6]亦被認為是影響DN患者預后的可逆轉的危險因素[7]。因此，微量白蛋白尿是糖尿病腎病的信號，它的出現反應了廣泛血管內皮功能紊亂和血管損害，若不加以控制，出現持續性白蛋白尿則腎功能損害是不可逆的，最終進入終末期，出現腎衰。2011年美國糖尿病學會（ADA）糖尿病診療指南[8]明確指出：除了妊娠期間外，應該使用ACEI或ARB治療微量或大量蛋白尿。而《中國2型糖尿病防治指南》（2010版）也指出：自腎臟病變早期階段（微量白蛋白尿期），不論有無高血壓，首選RAS系統抑制劑（ACEI或ARB類藥物）減少尿白蛋白。而洛汀新是第三代ACEI，可降低血壓和腎小球內壓，降低腎小球毛細血管通透性，減少尿蛋白，可直接作用于腎小球系膜基層，在轉錄水平抑制腎小球系膜基質的合成，改善腎小球的增殖而保護腎臟[9]。中醫學對DN的認識具有悠久的歷史，雖然古醫籍中并無DN之名，但其癥狀與中醫學“腎消”、“尿濁”、“水腫”、“腎勞”、“關格”等病證相合。早在《內經》就有“五臟皆柔弱者，善變消癉”的論述，首先指出正氣虧虛可發為消渴病及其并發癥?！秲冉洝纷钤缣岢觥拔迮K柔弱者，善病消癉?！薄澳I脆，則善病消癉易傷?！薄胺仓蜗D、仆擊、偏枯、痿厥、氣滿發逆，肥貴人則高粱之疾也?！敝赋鱿什∵M一步損傷相應的內臟，即發展成消癉即類似糖尿病（Diabetes Mellitus，簡稱DM）的并發期。漢·張仲景《金匱要略》曰：“男子消渴，小便反多，以飲一斗，小便一斗，腎氣丸主之?！碧岢鱿誓I虛的有關證治，為后世消渴并病的描述、三消辨證分治等提供了理論依據。雖然古今眾多醫家對本病病機的闡述不一，但基本是以“本虛標實、虛實夾雜”為根本論點，本虛基于陰陽氣血臟腑之失調，標實為瘀血阻絡、水濕等毒邪蘊蓄?？式j欣膠囊具有益氣養陰、活血化瘀等作用，主要用于DN屬氣陰兩虛兼夾血瘀證?？式j欣膠囊主要成份為黃芪、女貞子、水蛭、大黃、太子參、枸杞子?，F代藥理研究證實：黃芪可增強機體的免疫力，降低血小板聚集度，緩解高凝狀態，通過抗脂質過氧化的過程，清除氧自由基，對內皮細胞產生保護作用[10]。大黃具有降黏抗凝、抗菌、降氮、抑制腎小球系膜細胞增生的作用，有利于減少蛋白尿濾出，延緩腎衰竭[11]。水蛭具有抑制血小板聚集，降低血粘度，促進纖溶活性，改善腎局部微循環，延緩腎功能衰竭的發展等作用[12]。

本研究發現，治療組和對照組的治療前后在平均動脈壓、血糖、糖化血紅蛋白方面比較無明顯差異，在臨床觀察中未發現渴絡欣聯合洛汀新治療有明顯副作用。但2組在治療前后比較提示ACR、BUN、SCr、TG、TC、LDL-C顯著下降（P＜0.01），而治療組和對照組比較ACR、BUN、SCr、TG、TC、LDL-C有所下降（P＜0.05），說明渴絡欣能夠改善DN患者的脂代謝，減少微量白蛋白尿的排泄，保護腎臟功能。有效阻止糖尿病腎病腎功能衰減的進程。

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