《經絡腧穴學》腧穴定位法教學中的疑問整理

★王維（陜西省寶雞職業技術學院中醫藥學系寶雞 721000）

《經絡腧穴學》是針灸推拿專業的基礎核心內容，腧穴定位法則是此課程最為重要的內容之一，其關系到學生在今后的臨床上能否準確定位，以達到治病效果。筆者所在學校該課程選用全國中醫藥高職高專院校教材《經絡與腧穴》（普通高等教育“十一五”國家級規劃教材，王德敬主編）。

在備課過程中發現的問題和教學過程中遇到的學生提問，看似簡單卻也是此學科較模糊的知識點，經筆者尋找答案和查閱資料，現將這些提問及筆者認為的答案整理如下。

1 學生疑問

1.1 發際

當發際線不明顯或不規則時該如何對以發際線為參考的穴位進行定位？當后發際不規則時，喬云英[1]認為取穴可以以第一頸椎下方取啞門穴，在枕骨下凹陷（第一頸椎）的上緣取風府穴。對于前發際不規則時，學生討論的結果是以骨度分寸法和手指比量法相結合來定位，如眉間至前發際正中為3寸，而一夫法也為3寸，這樣就可以找到前發際。可問題是骨度分寸法中的1寸和手指比量法中的1寸并不見得是等長的，這樣定位筆者認為不太準確，再者手指比量法本身就只能作為取穴參考。

1.2 頭部

于是另外一個問題出現，可以在身上其他部位量一個3寸來定位前發際嗎？比如第7頸椎棘突下至后發際正中也為3寸，并且教材里也把眉心經頭頂至第七頸椎棘突下折量為18寸，說明是可以等換的，喬云英[1]也認為可依據眉心經頭頂至第七頸椎棘突下為18寸來為相關腧穴定位。丁一丹[2]等通過對400例正常體格成人進行測量分析，發現人體各部的骨度分寸不盡一致，也就是說不同部位的寸是不能等同和替換的。筆者通過隨機抽取3個針灸推拿班共82名學生進行測量，發現眉間至前發際正中和第7頸椎棘突下至后發際正中等長的只有22名同學，約27%，這說明大部分學生是不一樣長的，這次統計人數較少，筆者認為還需要大量的數據證明，但至少證明一點并不是每個人都可以等換的，那么眉心經頭頂至第七頸椎棘突下折量為18寸還精確嗎？教材里也沒有明確說這個18寸不是3寸、12寸、3寸的簡單疊加，而是眉心到第7頸椎棘突下就折量為18寸，但如果不是疊加的，那這個18寸對于定位前后發際就沒有意義了，腧穴名稱與定位國標2006版[3]已經刪去這個折量寸，但卻沒有添加相應的可做參考的折量寸，這也使得發際不明或不規則的人取穴造成困難。

1.3 第7頸椎棘突

對于較瘦的人，俯首時會有2-3個不等的明顯突起，不同角度時任何一個都可以成為最高，那到底如何確定第7頸椎？筆者認為頸椎左右旋轉范圍較大，胸椎因有肋骨左右相接，其旋轉的范圍較小，固定被取穴人的肩部，用手指按在從上到下第1個明顯突起上，令其做最大幅度的轉頭動作，如此椎轉動明顯，說明為頸椎，接著再試下一個明顯突起，直到椎體活動度特小的上一個椎體即為第7頸椎。

1.4 第3、7胸椎棘突

肩胛岡平第3胸椎棘突，肩胛骨下角平第7胸椎棘突，俯伏坐位時還是這樣的嗎，變化后如何取穴？筆者認為上述標志指的是上肢下垂與身體平行體位時所取，那改變體位后特別是改變上肢與身體長軸的相對關系后肩胛骨會有移動，那么這只需要在上肢下垂與身體平行位時定位好椎體棘突，然后改變體位取穴。

1.5 凹陷面積

拇指翹起時，拇長伸肌腱與拇短伸肌腱之間的凹陷面積挺大的，針灸針那么細，到底定凹陷中的那一個點進針？換句話就是腧穴到底是一個點還是一個面？方永彥[4]從六個方面論述了腧穴是一個面，也必然是一個面，否則臨床是無法進行治療操作的，針刺不可能每次都能扎到同一個點上。穴位到底有多大面積？筆者在以前參加的學術討論會里接觸到的一個觀點是穴位的面積會隨患者的病情有所變化，當病情嚴重時，穴位面積增大且針感會很明顯，效果也較好，當疾病逐漸好轉時，穴位面積會縮小，機體對針刺產生耐受后，疾病的恢復速度較前期會減慢，筆者在臨床深有體會，也贊同此觀點。筆者認為定位準確在此范圍內進針操作，患者有針感，醫者手下有沉緊感，治療后有效果就算是達到目的的，這需要學生在今后的臨床工作中用心體會。

1.6 耳門、聽宮、聽會留針

張口時取耳門、聽宮、聽會，留針時需要一直張口嗎？筆者發現教材里沒有寫明，臨床上醫者通常告知患者可以輕輕的減小張口的角度，但不能完全閉合，筆者希望編者們能把標準的答案寫進教材里以便針灸學習者學習。

1.7 腕橫紋

骨度分寸法中肘橫紋至腕掌側橫紋為12寸，腕掌側橫紋通常有2到3根，以哪根定位？楊甲三[5]認為腕部橫紋應以掌后第一橫紋為標志，但在取穴時則是以體表解剖標志為關鍵，并結合骨度分寸折量，將相鄰穴位分經分部，進行對比、定位的。這里的腕橫紋是以人體體表解剖標志的第一橫紋和第二橫紋之間的中點連線畫一圈，即沿著腕關節畫一圈，人為度量所畫出的掌后第一橫紋，并非人體體表標志的掌后第一橫紋。筆者認為取腕橫紋上的穴位時以腕骨、尺橈骨為準，骨度分寸就以骨性標志來度量的，當取前臂的穴位時，以腕骨與尺橈骨相接處為準。筆者希望教材里應詳細說明標準方法。

2 需要注意的問題

2.1 眉毛、口

攢竹在眉頭陷中，眶上切跡處，當個體眉毛差異較大時，筆者認為以眶上切跡為準學生更易定位；地倉在瞳孔直下，口角外側，當患者的口過大或過小時，都無法上直瞳孔，以口角外側，當鼻唇溝中較易定位。

2.2 動脈搏動處

有些穴位為人體表面能觸及到的動脈搏動處，其常常為一片區域，而針灸針那么細，該怎么進針呢？操作時教材上強調避開動脈，學生就糊涂，到底如何避開，是往前后左右那個方向避開，筆者認為應該遵循“離穴不離經”這個大原則，具體操作時應該根據穴位所在部位的情況不同而有所調整，再者大迎（面動脈搏動處）、人迎（頸總動脈搏動處）、太淵（橈動脈搏動處）、沖陽（腳背動脈搏動處）這幾個穴在針灸臨床上的運用并不多，卻常常用于急救醫學中對病人病情的快速判斷（在缺乏醫療器材時）。臨床工作中發現，真正進行針刺操作時，這些動脈并不容易被刺中，一是動脈本身管壁厚、管徑較小，彈性大，二是當針刺破皮膚進入組織的瞬間，對機體的刺激，會反射性引起平滑肌收縮，血管管徑更小，三是動脈為圓形管道，與肌肉之間是有一定的活動度的，如臨床靜脈取血時要扎止血帶，要握緊拳頭以起到讓血管更明顯，更固定一樣，更何況靜脈彈性小，動脈彈性大，筆者認為教材上這樣寫只是為避免學生會認為要扎到動脈才算扎到穴位。

2.3 膝關節

血海穴教材上介紹了一種簡便取穴法，屈膝，醫者以左手掌心按于患者右膝髕骨上緣，二至五指向上伸直，拇指約呈45°斜置，拇指尖下是穴。學生感到納悶，因為上課時筆者一直強調每個人的骨度分寸都不是一樣的，取穴時只能用患者自己的，但這種取穴法卻用的是醫者的手，再者雖然是簡便取穴，但仔細揣摩掌心這個部位，西醫解剖書上并沒有這個名詞，它只是人們日常生活所慣用的一個詞，沒有具體指明是一個點，還是多大的范圍，這就造成無法準確的用掌心放在髕骨上緣上，何況髕骨上緣是髕底一個點，這些都容易造成誤差。血海穴在髕底內側端上2寸，而骨度分寸中沒有以髕底為骨節點與某一骨節點之間的長度折成等分，而髕底與股骨內上髁的位置關系教材上沒有明確，這就造成了取穴困難，對于梁丘、陰市、伏兔也是如此，并沒有髂前上棘與髕底外側端兩點之間的骨度分寸。王頻[6]通過分析文獻得出陰市在膝中上5寸，伏兔在膝中上8寸。腧穴名稱與定位國標2006版[3]增加了髕尖（膝中）至髕底的骨度分寸為2寸，髕底和股骨內上髁是同一個水平的，即恥骨聯合上緣至髕底為18寸。高宏元等[7]通過對100名學生進行數據測量并折合成骨度折量分寸，初步得出髕底至腘橫紋的距離可近似為1.5寸，即梁丘、陰市、伏兔的定位約為腘橫紋上3.5、4.5、7.5寸，兩個結果，哪個更加精確需要更多的實測研究。

2.4 肩關節

手五里、臂臑定位為曲池與肩髃的連線上，曲池上3寸、上7寸，導致很多學生誤解，直接以曲池與肩髃之間定位9寸，筆者希望學生對此特別注意定位時只能是曲池到腋前后紋頭為9寸進行取穴。在此，筆者認為增加肘橫紋到肩髃和髂前上棘與髕底外側端兩點之間的骨度分寸對學生學習應該會更有幫助，臨床取穴也更容易。

2.5 責任心

在實訓課時，筆者發現有的學生直接拿手指比量法定位身體上很多穴位，比如內關穴，他們會并攏食指和中指來定位腕橫紋上兩寸，這讓筆者很是驚訝，理論講授時筆者從未這樣教過，追問原因，發現這些學生買了一些經絡腧穴口袋書以便隨時記憶，翻閱后發現書上就是這樣比劃定位的，并且還有真人做模特拍的照片，仔細看后身體上大部分的穴位都是手指比量定出來的，這樣取穴的確是簡便，但會造成定位不準確，且有的穴位患者自己是無法用手比量出來的，在此筆者希望相關部門能加大監管力度，針灸行業統一取穴標準的同時盡力祛除模棱兩可，減少定位中的盲區，因為學生在校學習時間短，教師和學生真正相處的時間不多，無法做到時刻指導，當他們對外界信息沒有很好的辨識度時，會全盤接受接觸的知識不管對或錯，形成一些錯誤的知識體系，對以后的職業生涯造成不良影響，也是對生命的不負責任。

上述僅筆者注意到的一些問題的整理，與大家共享，不妥之處，望批評指正。

[1]喬云英.體表標志在腧穴定位中的常見問題淺析[J].江蘇中醫藥2012，44（6）：62-63.

[2]丁一丹，李靜鉻.三種腧穴定位法的比較[J].中國針灸，1996，6：21-24.

[3]中華人民共和國國家質量監督檢驗檢疫總局，中國國家標準化管理委員會發布.腧穴名稱與定位［M］.北京：中國標準出版社，2006.

[4]方永彥.試論腧穴的點與面[J].陜西中醫，1995，16（3）：143.

[5]林美君，郭長青.楊甲三取穴經驗研究[J].山西中醫，2009，25（1）：22.

[6]王頻.膝關節相關腧穴定位考析[J].針灸臨床雜志，2002，18（5）：1.

[7]高宏元，蔣潔，劉飛，等.梁丘、陰市、伏兔至腘橫紋的骨度分寸實測研究[J].新疆中醫藥，2012，30（1）：42-44.