290例小兒燒傷的臨床處理

黃國雨，王宏偉，晏 鷹，陳 剛，戴 欣，徐紀玲

學齡前兒童由于活潑好動、好奇及對危險規避能力差，極易造成各種意外傷害，其中燒傷占相當比例。燒傷會對患兒造成嚴重的生理和心理創傷，救治成功后也可能終生伴有局部畸形及功能障礙，長期的康復治療和容貌缺陷嚴重影響其生活質量和心理健康，對患兒和家庭均造成巨大的傷害和負擔［1］，因此受到燒傷醫學界的日益重視。2008年1月至2011年10月我院共收治學齡前兒童燒傷患者290例。現總結報道如下。

1 對象與方法

1.1 臨床資料 本組290例患兒，年齡0～6歲，平均(2.1 ±1.8)歲，男 167 例，女 123 例，平均燒傷面積為體表總面積(TBSA)的(5.0±6.3)%，最大燒傷面積為45%TBSA，絕大多數為淺Ⅱ°至深Ⅱ°創面，Ⅲ°最大面積為5%TBSA。致傷原因:熱水燙傷男151例，女117例;熱水袋燙傷男10例，女3例;電擊傷男女各3例，化學燒傷共3例。主要燒傷部位:頭面頸部及前軀干98例，四肢81例，會陰及臀部16例，全身多處95例。

1.2 治療方法 小兒入院后予以適當輸液，燒傷面積小于5%TBSA者一般不會出現過多的液體丟失，每天補液量在300 ml左右;面積大于10%TBSA的患兒往往會出現休克癥狀。按第三軍醫大學小兒補液公式估算補液量［2］，根據患兒對治療的反應及時調整輸液速度和補液量，維持尿量不少于1 ml/(kg·h);對燒傷面積大、休克癥狀嚴重者增加膠體量，使晶膠比達到1∶1，同時小劑量使用多巴胺［3-4］，以 2 ～5 μg/(kg·min)靜脈推注，使用維生素C、E等氧自由基清除劑。

所有患兒入院后先予以清創包扎，創面予以液體敷料(商品名為德賽恩)沖洗，水泡開窗引流，皺褶腐皮予以剪除，完整的予以保留，創面清創后噴灑外用重組人表皮生長因子(康合素，5萬U/瓶，上海昊海生物科技有限公司)，除頭面部創面外，余創面采用包扎療法，以1%浸漬少油凡士林紗布或納米銀抗菌醫用敷料(阿杰姆，深圳市源興納米醫藥科技有限公司)外敷包扎，前3 d每天視創面滲出情況換藥1～2次，3 d后隔日換藥1次，如創面感染嚴重可先用10%磺胺米隆液濕敷20 min，再按上述方法包扎處理。絕大多數創面于傷后10～15 d愈合，少部分創面由于感染或本身創面較深，傷后3周仍不能自然愈合者，在和家長溝通取得理解后進行手術，手術方式通常取頭皮，對創面作必要的清創，去除壞死組織及表層肉芽組織后，以大張或郵票狀皮片移植，術后1周供植皮區創面基本愈合，供皮區創面外涂積雪苷霜，2 d后內層敷料即可脫落。

在極積處理創面和有效控制感染的同時加強營養支持，小面積燒傷患兒經口營養，鼓勵家長讓患兒多吃各種花樣的食品及水果，小兒傷后易發熱，食欲通常不佳，進食不求量多，只要反復多次;對經口營養狀況差或燒傷面積大于20%TBSA者，每天給予熱量418.4 ～837.8 kJ/kg，蛋白質 4 ～6 g/kg，蛋白質熱量占總熱量的25% ～30%，并注重維生素及微量元素的補充。為促進蛋白合成，加快創面愈合，所有患兒于入院后第3天起予以重組人生長激素(安蘇萌，安科生物醫藥)0.10～0.15 U/kg每日1次皮下注射。

2 結果

本組290例患兒經綜合治療后1～2周愈合的254例，占87.6%，經換藥等處理2～3周自然愈合的16例，占5.5%，保守治療3周不能自愈、經1次手術植皮愈合的20例，占6.9%。

3 討論

小兒燒傷是小兒意外傷害的重要原因，小兒皮膚嬌嫩，相對成人較薄，一些附屬器官尚未發育健全，稍高溫度的熱液就可造成皮膚損傷，但皮膚再生能力較成人為強，對于淺Ⅱ°甚至深Ⅱ°偏淺的創面，早期只要處理得當，絕大多數創面可以在1～2周內愈合。在進行創面換藥時盡可能提前做好充分準備，備齊各種必需藥品及器材，2名醫生同時進行操作，對Ⅱ°為主的創面以保留痂皮為主，保留未污染及完整的腐皮，以剪刀開窗引流滲液，即使創面有污染也不可以用紗布擦洗創面，以免附加損傷;對于破損、移位或皺褶的腐皮予以清除，創面清創后以抗菌藥物或敷料覆蓋;創面包扎要足夠厚(2～3 cm)，包扎平整尤為重要，否則會引起創面積液，若外層繃帶包扎致創面基底受力不均，局部受壓，也會影響創面愈合。小兒燒傷絕大部分為熱液燙傷，經適當的創面處理及合理的全身治療后，87%以上的患兒都能在1～2周內自然愈合，且創面愈合后的遠期外形及功能較為理想。

對于Ⅲ°創面及部分深Ⅱ°偏深創面的處理，筆者認為前期仍以保痂為主，在有效控制感染及營養支持下，加強對創面的處理，但不急于過早手術，因為小兒皮膚薄，同等溫度的致熱物可能對小兒造成較重的損傷，創面受傷程度不均，多數創面呈散在的花斑狀，或呈片狀紅白相間，在傷后48～72 h內有些創面可能轉淺，如過早手術會誤將一些可自愈的創面組織切除;其次小兒各器官發育不完善，燒傷早期由于創傷打擊，對缺血、缺氧、體液丟失、缺血—再灌注損傷等病理狀態調節能力差［5］，且傷后早期由于恐懼、疼痛、換藥刺激、持續發熱致食欲差營養不良，很難耐受麻醉及較大范圍的切(削)痂出血。經過2～3周治療后，大部分創面已愈合，全身創面明顯縮小，殘余創面壞死組織大部分已脫落，散在深度創面肉芽組織已形成，手術時只需將殘余創面表層肉芽刮除或削除，以1∶10 000的腎上腺素鹽水紗布壓迫創面即可止血，少有大血管裸露出血，然后植入大張或郵票狀皮片，植入皮片基本完全成活，且經過前期調整，患兒食欲及營養狀況明顯改善，體溫基本正常，全身及內環境調至最佳狀況，麻醉耐受性好。另外，經過3周左右保守治療仍不能自然愈合的創面需手術，家長也易于接受。筆者對早期試圖用大張全厚皮或厚中厚皮移植修復小兒深度燒傷創面不敢茍同，因為移植皮膚修復創面后關節等重要部位的功能除與植入皮片的厚薄相關外，更與主被動活動有關，小兒功能部位的創面修復得再好，但由于其生長發育很快，植入皮片與原位皮膚生長未必同步，無法像成人一樣可通過主被動運動進行康復，因此筆者認為仍以修復創面為主，以頭皮為供皮區，這樣對患兒損傷最小，在創面愈合后佩戴彈力套進行壓迫治療［6-7］。

小兒燒傷面積大于10%TBSA以上特別是伴有深度燒傷創面者對全身的影響較大，與成人相比休克癥狀出現較早，由于各器官尚未發育健全，調節及代償能力都不及成人，入院時患兒多表現為躁動或神情淡漠、意識模糊、肢端蒼白或發紺、皮膚濕泠、脈搏細速甚至抽搐或惡心、嘔吐等，這時首當其沖應進行液體復蘇，建立通暢的靜脈通道。由于血管塌陷，如穿刺困難不可強求，應果斷進行靜脈切開快速補液，并留置尿管觀察尿量，根據尿量及患兒的病情、個體需要和補液的反應不斷調整輸液量，盡快恢復全身組織的有效灌注，在此基礎上把握補液總量，特別注意液體需均勻輸入。

總之，小兒燒傷由于其自身的特點，與成人相比有很大差別，救治難度大，休克復蘇更需精細及個體化，切忌大起大落，否則易引起腦水腫或心力衰竭。在充分準備的情況下進行創面處理以減少換藥持續時間，換藥動作要輕柔，避免附加損傷，以盡快封閉創面為主;在極積處理創面和有效控制感染的同時應特別注重加強全身營養支持，根據小兒生理及病理特點合理補充能量，促進創面早日愈合。

［1］呂開陽，夏照帆.兒童燒傷預防進展［J］.中華燒傷雜志，2009，25(3):235-237.

［2］黎鰲，楊宗城.燒傷治療學［M］.北京:人民衛生出版社，1995:437-439.

［3］黃國雨，陳剛，曼鷹，等.船員特重燒沖復合傷一例治療體會［J］.中華航海醫學與高氣壓醫學雜志，2013，20(1):4.

［4］潘文東，莊穎，劉勇，等.小劑量多巴胺治療小兒燒傷休克延遲復蘇二例［J］.中華燒傷雜志，2005，21(2):149.

［5］劉小龍，張兆新，呂磊，等.休克期補液量對小兒大面積燒傷合并腦水腫預后的影響［J/OL］.中華損傷與修復雜志:電子版，2011，06(4):528-532.

［6］張燁峰，杜宇婷.小兒嚴重燒傷創面處理的體會［J］.廣東醫學，2004，25(2):175-176.

［7］Thomas CR，Ayoub M，Rosenberg L，et al.Attention deficit hyperactivity disorder＆pediatric burn injury:a preliminary retrospective study［J］.Burns，2004，30(3):221-223.