纖維支氣管鏡引導下經鼻氣管插管在不穩定型頸椎骨折合并呼吸衰竭患者中的應用

李厚成，劉 培，祁 冰，吳建平，閆玉華，詹金鳳

頸椎骨折患者多數伴有不同程度的截癱，而高位截癱患者由于其呼吸肌無力常出現痰液引流不暢、呼吸衰竭等情況［1]。因此在不穩定型頸椎骨折合并呼吸衰竭患者的搶救治療中，氣管插管是搶救的重要措施之一。常規直接喉鏡氣管插管由于需要頭后仰以達到三點一線的氣管插管效果，因此可能

加重頸髓損傷，而纖維支氣管(簡稱“纖支鏡”)引導下經鼻氣管插管無須改變患者的頭頸部體位就可以順利完成氣管插管，是解決困難氣道的有效工具之一［2]。本研究通過對不穩定型頸椎骨折合并呼吸衰竭患者采用不同的氣管插管方法并進行比較，評價該技術在不穩定型頸椎骨折患者中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年1月至2011年6月十堰市太和醫院重癥醫學科收治的第2頸椎至第6頸椎不穩定型骨折患者40例，所有患者均排除顱底骨折、鼻骨骨折以及凝血功能障礙。其中男性28例，女性12例，年齡18～65歲，平均(35.74±8.43)歲。所有患者血氣分析提示有呼吸衰竭需要進行氣管插管、機械通氣。40例患者按治療方法分為(纖支鏡氣管插管組(FOB組)和直接喉鏡氣管插管組(DLS組))，每組20例。2組一般資料比較差異均無統計學意義(P＞0.05)。

1.2 氣管插管方法 所有患者轉入重癥醫學科后立即建立靜脈輸液通道，連接多功能監護儀連續監測平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、氧分壓(SpO2)、二氧化碳分壓(SPCO2)，取穩定5 min后的數值作為氣管插管前的基礎值，并急查血氣分析。所有患者在氣管插管前均靜脈注射咪唑安定0.05 mg/kg，芬太尼3μg/kg進行麻醉誘導。所有操作均由具有豐富的纖支鏡或喉鏡使用經驗的麻醉科醫師實施。

DLS組，采用DLS進行常規經口氣管插管操作，必要時由助手在頸部環狀軟骨處從外部進行壓迫操作，以改善聲門顯露。FOB組，首先將合適型號且潤滑良好的硅橡膠鼻氣管導管插入經過滿意潤滑處理的鼻腔內，使氣管導管前端剛好通過鼻后孔(插入14～15 cm)。將FOB鏡(Olympus公司，日本)干通過氣管導管插入患者鼻咽部，調整鏡干前端尋找會厭和聲門，將FOB鏡干插入聲門下，并持續推進至氣管中1/3處，然后沿FOB鏡干將氣管導管插入氣管內并退出FOB鏡干。氣管插管成功后將氣管導管與麻醉呼吸機相連接進行機械通氣。

1.3 觀測指標 記錄氣管插管前、插管后2 min MAP、HR、血氣分析變化，記錄2組氣管插管時間(面罩通氣結束至氣管插管成功即刻的時間)，記錄2組氣管插管成功和失敗例數。符合以下條件之一者視為插管失敗:(1)插管時間超過20 min;(2)更換操作者或插管方法。

2 結果

2.1 插管時間及插管成功例數 2組插管時間及插管成功例數結果見表1。可見DLS組插管時間明顯較FOB組短，差異有統計學意義(P＜0.05)。但是DLS組插管成功例數只有17例，插管成功率為85%，明顯低于FOB的插管成功率(100%)，2組比較差異有統計學意義(P＜0.05)。

表1 2組插管時間及插管成功率比較

2.2 血流動力學及血氣分析結果 2組血流動力學及血氣分析結果見表2。可見，插管前2組MAP、HR及血氣分析結果差異無統計學意義(P＞0.05)。插管后，FOB組的MAP及HR較DLS組減小，差異有統計學意義(P＜0.05)，2組插管后血氣分析結果差異無統計學意義(P＞0.05)。

3 討論

本研究中，DLS組有5例聲門顯露困難，僅有2例盲探插管成功，困難氣道發生率為25%，其余3例均經鼻FOB氣管插管成功。FOB組氣管插管成功率為100%，其原因與經鼻氣管插管的解剖路徑有關［3]。FOB鏡干經鼻腔從鼻后孔通過，減少了舌的阻礙，同時由于鼻后孔的支撐和導向作用，較容易找到會厭和聲門［4]。從插管時間看，FOB組較DLS組明顯增加，其原因可能是FOB組有4個步驟，即將鼻氣管導管從鼻腔插入至鼻后孔、FOB鏡干經鼻氣管導管通過鼻后孔顯露并插入聲門、導管沿鏡干置入氣管內及退出鏡干，而DLS組僅需要2個步驟，即DLS暴露聲門和插入氣管導管。但是2組患者在插管過程中并未出現氧分壓下降的情況，可見插管時間都在允許范圍。本研究中，FOB組較DLS組氣管插管引起的心血管應激要小，可能是由于FOB組對咽喉刺激小，避免了迷走神經反射［5]。這可能可以解釋雖然FOB組操作時間長但引起的心血管系統應激反應要小的原因。并且由于經鼻氣管插管可以增加患者對氣管導管的耐受性，因此經鼻氣管插管保留的時間可以更長、需要的鎮靜藥物更少［6]。

表2 2組血流動力學及血氣分析結果(±s，每組 n=20)

表2 2組血流動力學及血氣分析結果(±s，每組 n=20)

注:與DLS組比較a P＜0.05;DLS:直接喉鏡;FOB:纖支鏡氣管插管;MAP:平均動脈壓;HR:心率;SPO2:氧分壓;SPCO2:二氧化碳分壓

組別 MAP(mm Hg)HR(次/min)SPO2(mm Hg)SPCO2(mm Hg)插管前 插管后 插管前 插管后 插管前 插管后 插管前 插管后DLS 組 85.6±16.31 96.4±14.27 93.2±8.36 103.7±9.43 54.8±11.01 68.4±9.33 36.2±10.39 32.8±8.68 FOB 組 87.9±13.47 83.3±16.59a 94.5±6.54 95.2±8.27a 56.2±9.34 69.3±10.45 35.4±12.87 33.6±10.57

綜上所述，與DLS氣管插管比較，FOB引導下經鼻氣管插管不會加重不穩定型頸椎骨折患者的頸椎損傷，其心血管系統應激反應輕，具有成功率高，損傷小，便于保留氣管導管的優點，是安全有效的方法。

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