多排螺旋CT在治療不典型消化道穿孔中的應用

溫阿明，楊學東，張志良

消化道穿孔是急腹癥病因之一，常繼發于腸道及膽道的炎癥、腫瘤和損傷等，以胃及十二指腸炎性潰瘍穿孔最為常見。臨床典型表現為有腹膜炎體征，普通X線立位平片可見膈下游離氣體，非常見部位穿孔或漏出氣體較少時，X線片難以確診。筆者將我院經手術證實消化道穿孔、常規X線片未發現異常、多排螺旋CT掃描發現病變的病例報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2007年1月至2012年2月間，我院51例經手術證實的消化道穿孔患者中的7例不典型消化道穿孔病例，術前懷疑消化道穿孔但常規X線片均呈陰性，行多排螺旋CT檢查，其中男性6例，女性1例，年齡35～86歲。患者臨床癥狀包括腹痛、嘔吐、發熱等，外科體征有腹部壓痛、反跳痛、肌緊張等。手術證實穿孔病因及部位分別為:膽囊結石十二指腸內瘺伴結石梗阻、肝膿腫十二指腸瘺、回腸異物伴局部小穿孔、腸系膜淋巴瘤累及回腸穿孔、結腸多發憩室合并穿孔、內鏡逆行胰膽管造影術(ERCP)術后穿孔及外傷空腸近端穿孔各1例。穿孔大小3.0～30.0 mm。

1.2 CT檢查方法 Siemens Sensation 4排螺旋CT掃描機，掃描層厚、層距為0.75～1.2cm，電壓120 kV，電流180～210 mA，床速15～30 mm/s。6例均為常規吸氣后屏氣多層CT螺旋掃，掃描范圍均為從膈頂至恥骨聯合平面。

2 結果

7例不典型穿孔患者均行多排螺旋CT檢查。膽囊結石十二指腸內瘺伴結石梗阻表現為膽囊腔、膽總管積氣，膽囊壁增厚、鈣化與增厚的十二指腸壁黏連，手術證實有內瘺口，十二指腸水平段見致密結石影，以上節段腸管管腔及胃內見大量潴留物。肝膿腫十二指腸瘺表現為肝左葉膿腫，病變與增厚的十二指腸壁黏連，膿腔內積氣;CT和消化道造影示造影劑經十二指腸球部進入膿腔。回腸異物伴局部小穿孔表現為回腸節段性腸管痙攣，腸腔內見條形高密度異物，腸壁外見小氣泡樣游離氣體影，局部網膜間隙密度增高，以上節段小腸腸管擴張、積液。腸系膜淋巴瘤累及回腸表現為中腹部腫塊影伴前腹壁肝、脾周少量游離氣體，腫塊周圍腸系膜增厚、密度增高，近端小腸無擴張。結腸多發憩室合并穿孔表現為降結腸腸壁攣縮，腸壁周圍多發大小不等小氣泡樣游離氣體，局部脂肪間隙呈片狀稍高密度模糊影。ERCP術后穿孔主要表現為腹腔大量積液。外傷空腸近端穿孔表現為近端空腸近屈低韌帶局部網膜間隙模糊，腸管僵硬、輪廓不清;腹腔見包裹性積液影。

本組有2例CT檢查未見腸外游離氣體影，僅有腹腔積液(ERCP術后穿孔及外傷空腸近端穿孔，后者為血性);5例顯示腸外游離氣體影，氣體主要分布于肝膿瘍腔內、大網膜前、肝周、肝門肝裂、膽囊窩、膽管、小網膜囊、脾周、后腹膜及穿孔鄰近腸管外。穿孔較小時，局部腸管僵直、痙攣;穿孔較大時顯示側穿孔節段腸管黏連、腸壁水腫。所有患者均有不同程度腹膜炎征象，表現為胃腸道周圍脂肪間隙密度增高、小網膜囊及大網膜增厚、腫脹。

3 討論

隨著多排螺旋CT的廣泛應用，其利用無組織結構重疊、組織分辨率高、無間隔及強大的后處理功能等優勢，能很好地顯示普通X線片難以發現的少量腹腔游離氣體，因此大大提高了消化道穿孔的檢出率［1-2］。即便如此，仍有一部分患者因缺乏典型影像學表現或病發于不典型部位使診斷困難，主要是穿孔較小、漏出物較少的患者，臨床癥狀較輕，除了普通X線片常呈陰性表現，常規CT平掃也會漏診。原因可能為掃描層厚太厚，部分容積效應干擾，沒有調整合適的窗寬、窗位;游離氣體與腸道內氣體重疊，穿孔與檢查之間間隔時間短，穿孔小，氣體局限;炎癥反應包繞穿孔腸壁、阻礙氣體進入腹腔或少量氣體已被吸收等。

常規多排螺旋CT腹部掃描，軟組織窗少量氣體與脂肪不易區分，各臟器脂肪間的少量游離氣體較難發現。因此對可疑消化道穿孔患者，應適當調節窗寬及窗位，可采用肺窗或縱隔、肺中間窗位。在多排螺旋CT進行掃描后，采用容積掃描后重建的薄層CT圖像進行多平面重建，更能區分含氣臟器邊緣的游離氣體，并直觀顯示游離氣體的分布特征。當游離氣體較多時易于檢出，一般難以準確定位穿孔位置［3］，但研究發現小網膜囊內的游離氣體以胃、十二指腸穿孔較為多見，后腹膜內的游離氣體以十二指腸穿孔多見，盆腔內游離氣體以結腸穿孔多見［4］;另外，有報道胃腸壁外局限性小氣泡影對穿孔定位價值達，其陽性預測值達100%［5］。此外，胃、結腸穿孔氣腹大多較明顯，而小腸內一般很少有氣體，小腸腸曲相互靠近，破裂穿孔后炎性纖維蛋白滲出或黏膜外翻［6］等原因，小腸穿孔后通常很少出現明顯氣腹。也有報道通過三維重建可以發現穿孔處腸壁缺損征象，但缺乏特異性。

腸系膜結構模糊、密度增高等腹腔炎癥改變，腹腔積液及局部腸管僵直、痙攣是消化道穿孔的重要間接征象。理論上講，出現消化道穿孔就一定會有或輕或重的腹膜炎征象，而腹水的形成與穿孔時程、漏出物的量及性質有關，腸管僵直、痙攣是對管壁損傷的反應。對可疑消化道穿孔的患者，要調節窗寬細觀察胃腸道周圍脂肪間隙、小網膜囊及大網膜等密度有無改變。本組中結腸憩室穿孔患者充氣結腸小憩室本身與穿孔小氣泡不易鑒別，此時網膜間隙改變就顯的尤為重要。

多排螺旋CT可用于消化道穿孔中的定性診斷。炎性潰瘍是腸穿孔最常見原因，其次是各種原因引起的腸梗阻、腸道缺血梗死、腹部外傷、腫瘤、異物等。腫瘤引起的穿孔多歸因為其直接侵犯及機械梗阻，本組1例腸系膜淋巴瘤患者穿孔卻無明顯腸梗阻征象，應為腫瘤侵犯腸管后，腸壁順應性隆低，脆性增加，易出血、潰瘍。對外傷的患者應注意鄰近區域活動度大的小腸部分易從相對固定的韌帶、系膜、黏連帶等處撕裂［7］。氣體及腸內容物進入腹腔，造成腹膜炎和局部膿腫;若腹膜炎擴散或腫瘤周圍侵犯，可引起腸管黏連，不易見到腹腔游離氣體。螺旋CT檢查不但能發現少量游離氣體，還能發現腹腔積液、腹膜炎、胃腸道壁改變、局部包塊等諸多征象，對穿孔部位及病因診斷及進一步治療具有一定臨床指導意義。

總之，結合上述消化道穿孔的直接與間接征象，多排螺旋CT診斷消化道穿孔是最有效的影像學檢查。無腹腔游離氣體的病例也不能完全除外消化道穿孔，如膽道穿孔。王友順等［8］報道數例假性胰腺囊腫致胃后壁穿孔，少有腹腔游離氣體，本組中膽囊結石十二指腸內瘺伴結石梗阻患者則表現為膽管積氣。此外其他疾病引起腹腔積氣也需鑒別，如近期腹部手術、腹部創傷性檢查、腹腔內炎癥、氣胸、縱隔氣腫等情況下也可看到腹腔游離氣體，卻并非存在消化道穿孔，有報道中老年女性子宮積膿穿孔誤認為是消化道穿孔［9-10］，我院也曾發現一例肛旁膿腫形成竇道引起氣腹征。因此，臨床工作中應綜合分析各種影像表現，密切結合臨床癥狀、體征及其他實驗室檢查，方能及時、準確地作出消化道穿孔的診斷。

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