全肺切除患者的護理風險評估

張 梅，徐曉文，趙 艷

護理風險評估是指通過對現存或潛在的風險進行分析，針對存在的風險問題，探討、尋求護理風險的防范措施，盡可能減少護理風險的發生，以減少護理事故和護理糾紛[1]。原發性支氣管肺癌一般采用全肺切除術，手術后肺功能嚴重下降，極易引起心律失常、呼吸困難、急性肺水腫、支氣管胸膜瘺、肺感染等并發癥。2011￣03—2013￣03筆者所在科收治原發性肺癌行全肺切除術患者38例，現將護理風險評估的應用報告如下。

1 臨床資料

本組38例。男33例，女5例；年齡 32～74歲，平均 53歲。有吸煙史者32例。術前確診合并有原發性高血壓者9例、冠心病者5例，其中同時合并高血壓及冠心病者3例，均予藥物控制待病情基本穩定后擇期手術治療。行左全肺切除26例，右全肺切除12例。手術后患者出現左喉返神經損傷2例，呼吸困難、呼吸＞28次/min者17例，急性肺水腫2例，心律失常16例（其中心房顫動13例、竇性心動過速2例、心力衰竭1例），支氣管胸膜瘺1例。本組37例痊愈占97.4%；1例死于支氣管胸膜瘺及胸腔感染。

2 護理風險評估

2.1 手術相關并發癥

2.1.1 術后出血 主要是嚴密觀察生命體征的變化和胸腔引流液的性狀。術后患者常規行心電監護、出人量監護，開放胸腔引流管時觀察引流液的性狀和量。如果懷疑有出血，可通知醫師，必要時行床旁胸片和血紅蛋白檢查。本組患者無出血并發癥。

2.1.2 術后聲音嘶啞、嗆咳 左喉返神經勾繞主動脈弓，與4、5組淋巴結緊密相鄰，術中常規行系統性淋巴結清掃，有可能損傷喉返神經。術前向患者交待病情，讓患者做好正確面對的心理準備，術前訓練咳嗽，行呼吸功能鍛煉，以避免術后聲嘶后咳痰困難。術后鼓勵患者進半流質飲食，流質則少量、多次進食。本組2例術后出現聲嘶、飲水嗆咳。通過精心的護理治療，順利恢復，而且隨訪聲嘶也明顯好轉。2.2 心血管系統并發癥

2.2.1 心律失常 本組術后并發心律失常16例。其中心房顫動13例、竇性心動過速2例、心力衰竭1例，均在術后2～14 h出現。分析其原因：術前有原發性心臟疾病，術后為低氧血癥、水電解質失調、縱隔擺動、患者煩躁疼痛等均可引起；另外，高齡、手術范圍大亦是其發生原因[2]。護理中應注意手術后采取坐位，避免過度側臥引起縱隔移位；及時檢測各項生化指標，積極糾正低蛋白血癥，維持水、電解質、酸堿平衡。一般的室上性心律失常經采取有效的鎮痛、改善呼吸狀況以及補足血容量等措施后均可獲得緩解。對于頻發室性早搏或ST段變化明顯者，請心內科醫師協助處理后做出相應的護理均順利康復。

2.2.2 急性肺水腫 一側全肺切除術后，肺血管床容量急劇減少，血液全部流經健側肺進行氣體交換，從而使健側肺和右心室的負擔加重，若輸液過多過快，易誘發右心衰竭和肺水腫。應嚴格限制輸液總量，一般24 h為1.5～2.0 L。輸液速度控制在勻速輸入20～30滴/min。并指導患者少量多次進食。準確記錄出入量，防止體液過多導致肺水腫。本組患者2例術后出現肺水腫，給予對癥處理后緩解。

2.3 呼吸系統并發癥

2.3.1 呼吸困難 全肺切除尤其是肺功能儲備差、高齡患者均存在不同程度的呼吸功能障礙，保持有效肺通氣和滿意的氧供給，保證充分給氧至少維持5～7 d，待患者血氧飽和度逐步穩定后，可間斷給氧過渡至停氧[3]。本組患者術后出現呼吸困難、呼吸＞28次/min者17例，術后遵醫囑給予吸氧2～3 L/min，5～7 d，霧化吸入4次/d；密切觀察患者呼吸頻率和節律、SpO2、口唇、四肢末梢有無發紺現象。若患者出現嚴重的呼吸困難、發紺，應立即配合醫師行氣管插管給予呼吸機輔助呼吸，根據血氣分析結果及時調整呼吸機各項指標，既要保持有效肺通氣又要避免過大潮氣量導致肺泡破裂。

2.3.2 支氣管胸膜瘺 多發生于術后7～10 d，其預后與支氣管胸膜瘺發生時間密切相關。如果患者在術后7～10 d出現發熱、胸悶、呼吸困難、刺激性咳嗽明顯，引流管內大量氣泡和膿液流出，一般首先考慮為支氣管胸膜瘺[4]。護理中注意胸腔閉式引流管的通暢和無菌、定時擠壓引流管，保證患者體位為術側低垂位以防止液體流入健側肺內，并保證胸腔引流液的順利排出。本組38例患者中，僅發生1例，于術后14 d并發胸腔感染，21 d病死。

2.3.3 健側肺感染及肺不張 全肺切除術后鼓勵患者早期床上活動，拔除引流管后24 h離床活動。術后合理有效鎮痛，指導、協助患者腹式呼吸，咳嗽時按壓保護切口，從而保證患者深呼吸和有效咳嗽。如患者咳痰無力可行經口鼻腔吸痰或纖維支氣管鏡下吸痰。本組3例患者經纖維支氣管鏡吸痰后均能自主有效排痰，未出現肺部感染。

總之，全肺切除術，創傷較肺葉切除術大，術后并發癥多，肺功能受影響，手術后護理中應加強監護，密切觀察病情，對并發癥的出現進行有效的護理風險評估，保持呼吸道通暢，充分給氧，持續心電監測，控制輸液速度和輸液量，監測電解質，有效鎮痛，降低并發癥，縮短住院日，提高手術效果。

[1]袁景馨，魏艷麗，尤麗娜.護理風險評估與護理管理干預[J].中國誤診學雜志，2011，2（11）：1116－1117.

[2]陳波濤.開胸術后心律失常的原因分析及預防[J].中國醫學工程，2012，20（12）：81.

[3]王艷杰，李 群，別會鑫.87例肺癌全肺切除術ICU病房護理[J].吉林醫學，2007，28(14)：1614-1615.

[4]張寶石，于長海，劉 穎.全肺切除術后支氣管胸膜瘺的早期手術治療[J].南方醫科大學學報，2010，30(5):1147-1149.