Herbert釘內固定聯合帶血管蒂橈骨瓣植骨治療陳舊性舟狀骨骨折

張景僚，張海瑞，單文濤，蔡俊雅

舟狀骨骨折發病率在腕部骨折中僅次于橈骨遠端骨折，約占所有腕骨骨折的82%~89%[1]。受傷后常出現腕關節處疼痛，因不嚴重影響手腕部的活動，受傷后患者往往不太重視，尤其是無移位的舟狀骨骨折易漏診，常引起舟狀骨骨折延遲愈合、不愈合或缺血性壞死[2]。而Herbert等[3]報道骨折不愈合的發生率高達50%。舟狀骨骨折，經過半年治療未愈合，在以后3個月的隨訪中，X線影像學檢查還沒有向愈合進展的跡象，可視為不愈合。舟狀骨骨折不愈合可引起骨關節炎的表現，起初是橈舟關節炎，以后逐漸向周圍關節擴展，直至全腕關節受累。有學者稱其為舟狀骨骨折不愈合進行性塌陷（scaphoid nonunion advanced collapse，SNAC）。 1984年Herbert等[3]首先報道了一種新型的骨間加壓螺絲釘治療移位性舟狀骨骨折，舟狀骨骨折不愈合的發生率明顯降低。現將2007￣08—2011￣12筆者所在科采用帶血管蒂橈骨瓣移位植骨、Herbert釘骨間加壓內固定術治療陳舊性舟狀骨骨折12例報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組12例。男10例，女2例；年齡23~45歲，平均32歲。右腕部9例，左腕部3例。摔倒腕掌部撐地致傷10例，撞擊致傷2例。經腕部正、側位及舟狀骨軸位X線片提示舟狀骨骨折；其中結節部骨折2例，腰部骨折8例，近1/3骨折2例。損傷后就診時間5~10個月。MRI提示骨折斷端出現骨壞死，X線片未見橈腕關節明顯退行性改變。

1.2 手術方法 臂叢神經阻滯麻醉，患者仰臥位，上臂扎氣囊止血帶。取腕部橈背側入路，從指總伸肌腱與拇長伸肌腱間隙進入，打開腕關節囊，分離顯露舟狀骨骨折部位，顯露骨折斷端，用磨鉆去除骨折兩斷端硬化骨質，保留外側骨殼，骨折復位后根據骨折斷端骨缺損大小形狀設計帶血管蒂橈骨瓣。

橈動脈在橈腕關節平面由橈動脈向尺背側發出腕背支及莖突返支，止于橈骨遠端背側，大部分止于橈骨莖突的骨膜。注意不要傷及鼻煙窩橈背側的返支血管，小心剝離直至橈骨骨膜，骨刀將橈骨莖突去除1/3左右，低于骨折線2~3 mm，避免刺激骨折部位，根據骨折斷端設計骨瓣大小，在橈骨遠端橈背側以小骨刀取骨瓣，注意保留骨瓣上的骨膜，其上的返支血管及筋膜組織。將帶血管筋膜蒂的橈骨瓣修剪成合適形狀后翻轉置入舟狀骨骨折斷端處的骨槽內，勿使骨瓣蒂部扭曲，小號布巾鉗復位骨折滿意并維持好位置。在“C”形臂X線透視下，以帶螺紋的0.8 mm克氏針為導針沿舟狀骨長軸方向，自舟狀骨結節部、斷端間橈骨瓣、舟狀骨近端依次穿入，進入深度為舟狀骨近側關節面下3 mm左右，根據克氏針導針表面刻度選擇合適長度的空心Herbert釘，沿導針旋入加壓Herbert釘加壓固定，再次透視，務必使釘的尖端不穿出軟骨層、Herbert釘螺紋深達遠折端并牢固加壓，釘尾埋入軟骨面下。去除導針松止血帶，徹底止血，沖洗切口，觀察骨折固定后的穩定程度，滿意后修復關節囊，依次逐層縫合皮膚。

1.3 術后處理 石膏托固定8~12周 （根據骨折愈合情況，必要時可延長石膏托固定時間），拆除石膏托，逐漸活動腕關節進行功能鍛煉。

2 結果

本組12例患者，腕部切口一期愈合；隨訪6~12個月，平均8.5個月，骨折均愈合。按文獻[4]標準評定，本組優8例，良3例，可1例。優良率91.7%。

3 討論

腕舟狀骨骨折是常見的腕部骨折，最常發生于青中年。致傷原因多為腕背伸、橈偏及旋前的暴力作用，如行走滑倒，手掌橈側最先著地的摔傷。舟狀骨分遠端的結節部、中間的腰部及近端的近極部，其中腰部最細且正對橈骨莖突，因此，骨折80%~90%多在此部位發生。舟狀骨血供一般來自兩條主要血管，一條由結節部進入，另一條由腰部進入。因此，在腰部骨折后，近極部失去血供，不易愈合，易發生缺血性壞死。傷后腕橈側腫痛，腕關節活動受限。檢查時，發現鼻煙窩處腫脹及壓痛，腕活動時疼痛加劇，上述表現應疑有舟狀骨骨折。給予腕關節正側位片，舟狀骨軸心片檢查以便明確。受傷后骨折有時不易被發覺，患者往往又不太重視，尤其是無移位的舟狀骨骨折易漏診，常引起舟狀骨骨折延遲愈合、不愈合或缺血性壞死。

臨床上治療舟狀骨陳舊骨折方法主要分非手術和手術治療治療兩類。非手術治療是選用前臂長管形石膏固定8~12周，固定時間長。石膏固定不牢固，易發生骨不連及腕關節僵硬。手術治療方法繁多。也可大概分為兩種，一種單純復位內固定，另一種為植骨（又可根據帶血運與否分為兩種）內固定。

而加壓固定治療舟狀骨骨折不愈合是目前常用的方法，已得到了廣泛的應用[3]。Herbert螺釘是1984年由Herbert發明并推廣使用的一種用鈦合金制作的雙頭螺絲釘,螺桿直徑2 mm，釘頭直徑3 mm，釘尾直徑4 mm，釘頭螺距1.5 mm，釘尾螺距1.5 mm。由于螺釘兩端不等距螺紋，在旋入螺釘過程中使骨折塊間加壓，局部可形成生物電效應，改變間質細胞的電性和化學環境，有利于血管的滋長，更有利于成骨潛力的激化，加速骨細胞的增生，促進骨痂的生長和骨化，為骨愈合創造了有利條件。該釘可經關節面置入，其優點是固定牢靠，可埋入骨質內，術后無需取出。

目前對舟骨骨不連應用帶蒂骨瓣轉位，重建舟骨血運，能促進骨折愈合在臨床上也已達成共識。1991年Zaidemberg等[5]帶蒂橈骨莖突骨瓣移位（第1、2伸肌鞘管間支持帶淺層動 脈 （1,2-intercompartmental supraretinacular artery，1,2-ICSRA）橈動脈在橈腕關節水平，橈動脈發出一個恒定的逆行支，營養橈骨遠端橈背側骨皮質。依次為基礎，他設計了橈骨遠端帶血管蒂的骨瓣用于治療缺血性壞死不愈合的患者。后來Sheetz等[6]對此作了更為詳盡的研究，發現在橈骨莖突近48 mm處（24~85 mm）橈動脈發出一個背支，走行于肱橈肌深層，然后向遠端逐漸淺出，走行于第1,2-ICSRA，并在此處發出營養支穿過伸肌支持帶供應骨皮質。這些營養支繼續向遠端，行走在第1伸肌鞘管下方，與橈動脈或腕背動脈弓相吻合。因血管遠端部分走行在第1、2伸肌鞘管之間、伸肌支持帶淺層，因此命名為1,2-ICSRA。1,2-ICSRA解剖恒定，操作簡單，易于掌握；通過一個切口即可完成取骨、植骨和固定，是一種不錯的治療方法，特別適用于血運較差或有明顯骨壞死的舟骨骨折不愈合，以及傳統的植骨手術失敗的患者。

筆者采用帶血管蒂橈骨瓣植入折端、聯合Herbert螺釘內固定治療陳舊性舟狀骨骨折，不僅能將帶血管蒂的骨瓣植入骨折端，去除橈骨莖突對骨折斷端的刺激，同時還提供了堅強有效內固定，是治療腕舟狀骨骨折不愈合或缺血性腕舟狀骨壞死的一種有效方法。患者對治療效果滿意，恢復了日常生活和工作。

采用本術式時應注意以下事項：①術前要熟悉局部解剖，注意保護好骨膜與骨瓣的連續性；②植入橈骨瓣時，蒂的張力不可過大，并防止蒂部扭轉或受壓；③術中選擇合適長度的空心Herbert釘，務必使釘的尖端不穿出軟骨層、Herbert釘螺紋深達遠折端并牢固加壓，否則無法起到折端加壓效果；④術后有效制動，石膏固定8~12周（根據骨折愈合情況，必要時可延長石膏固定時間），拆除石膏，逐漸活動腕關節進行功能鍛煉。由于本方法手術例數較少，遠期效果尚需進一步觀察。

[1]Krimmer H，Schmitt R，Herbert T．Scaphoid fracture-diagnosis，classification and therapy[J]．Unfallchirurg，2000，103(10)：812-819.

[2]田光磊.用于舟骨骨折的橈骨瓣及其血管[J].中華手外科雜志，2007，23(6):321-326.

[3]Herbert TJ，Fisher WE.Management of the fractured scaphoid using a new bone screw[J].J Bone Joint Surg（Br），1984，66(1)：114-123.

[4]Sarmiento A，Pratt GW，Berry NC，et al.Colles’fractures.Functional bracing in supination[J].J Bone Joint Surg(Am)，1975，57(3):311-317.

[5]Zaidemberg C，Siebert JW，Angrigiani C.A new vascularized bone graft for scaphoid nonunion[J].J Hand Surg Am，1991，16(3):474-478.

[6]Sheetz KK，Bishop AT，Berger RA.The arterial blood supply of the distal radius and ulna and its potential use in vascularized pedicled bone grafts[J]. J Hand Surg， Am，1995，20(6):902-914.