ERCP治療老年膽胰疾病的效果

宋吉波，張艷紅，劉春龍

膽胰疾病是臨床常見病和多發病，尤其是老年人群，隨著年齡的增加，膽胰疾病的發病率逐漸增多，由于體質和合并基礎病的影響，老年患者對傳統外科手術的耐受性差，內鏡逆行胰膽管造影技術 （endoscopic retrograde cholangiopancretography，ERCP）由于其微創的特點，更適用于老年患者。本文對筆者所在醫院ERCP治療的147例老年膽胰疾病患者臨床資料行回顧性分析，以期探討ERCP治療老年膽胰疾病的有效性和安全性。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2006—2012￣08筆者所在醫院行ERCP治療的80歲以上的膽胰疾病患者147例；男82例，女65例；年齡80～91歲，平均84.3歲。其中膽管結石119例，縮窄性乳頭炎7例，膽胰管匯合異常3例，膽胰惡性腫瘤15例，良性腫瘤3例。其中17例合并膽源性胰腺炎，7例為復發性胰腺炎，3例為慢性胰腺炎并胰管結石，合并化膿性膽管炎23例，感染性休克9例，合并心血管疾病94例，腦血管病15例，糖尿病16例，肺部疾病39例，慢性肝病3例，腎功能不全2例，胃大部切除術5例（3例為畢羅Ⅰ式，2例為畢羅Ⅱ式）。

1.2 術前準備、麻醉和監護 除ERCP的常規檢查外，根據患者合并基礎疾病情況完善肺功能、超聲心動圖、胸片、血氣分析等，評估患者的心肺功能。麻醉科會診評估麻醉風險，決定麻醉方法。控制高血壓、心律失常和心功能不全等基礎病，控制血糖，糾正水電解質酸堿失衡，積極的抗感染、抗體克治療。阻塞性黃疸者常規應用維生素K1。應用阿斯匹林、華法林、肝素等藥物者應停用1周以上。男性患者有前列腺增生者常規留導尿管。全部患者采用左側臥位或半側俯臥位。137例患者采用無痛技術，其中61例為靜脈應用丙泊酚，76例在靜脈麻醉的同時行經鼻或經口氣管插管，接麻醉機保障通氣，麻醉由麻醉專科醫師完成。麻醉師負責術中監測生命體征和血氧飽和度，處理術中出現呼吸、循環系統并發癥。

1.3 操作過程 所用內鏡為OLYMPUS TJF160電子十二指腸鏡，放射設備為PHILIPS FD20數字減影血管造影機。ERCP操作由有豐富ERCP經驗的醫師操作。麻醉生效后常規ERCP操作。所有患者均以乳頭切開刀和超滑導絲進行選擇性插管。選擇性插管失敗者采用預切開技術，多數用乳頭切開刀預切，極少數患者應用針狀刀預切。插管成功后先抽出部分膽汁，減低膽管內壓力，再注入造影劑。根據病變性質和膽管擴張程度決定乳頭括約肌切開（endoscopic sphincterotomy，EST）的程度。對小乳頭或有憩室影響無法切開足夠擴約肌者行球囊擴張。取石采用取石網籃、碎石網籃、取石球囊，術后常規留鼻膽管。惡性腫瘤所致膽管阻塞者采用金屬支架或塑料支架，良性狹窄者采用塑料支架，縮窄性乳頭炎患者EST后留鼻膽管或塑料支架。乳頭腫瘤者內鏡下切除腫瘤，留置支架。無法1次性完成手術者留鼻膽管，擇期2次手術。術后常規禁食1～2 d，酌情應用奧曲肽和抗生素。

2 結果

膽管結石119例，取石成功113例（96.5%），其中 25例行2次以上ERCP治療；取石失敗6例：1例為十二指腸潰瘍瘢痕狹窄，1例為胃竇惡性腫瘤內鏡無法進入十二指腸降段，2例為膽管結石過大、過多，取石過程不順利轉外科手術，1例為膽管結石嵌頓膽管中段，留塑料支架后出院，1例并感染性休克患者首次取石不完全，留鼻膽管，術后并發多臟器功能衰竭死亡。膽胰腫瘤引起膽管阻塞者15例，成功置支架12例，其中金屬支架7例，塑料支架5例；3例失敗者轉外科手術或行經皮肝穿外引流。縮窄性乳頭炎者7例和3例膽胰管匯合異常者均成功行EST或支架治療，十二指腸乳頭良性腫瘤3例均行腫瘤內鏡下切除和支架引流。

術后并發高淀粉酶血癥23例，急性胰腺炎1例，術中少量滲血者27例，術中及術后無大量出血者。心血管并發癥5例，包括心力衰竭2例，心律失常3例。合并肺部感染3例。全部患者無穿孔發生，術后2年內膽管結石復發24例，保留膽囊者5例并發急性膽囊炎或膽囊結石。支架維持通暢1個月至2年。

3 討論

隨著年齡的增加，膽胰疾病的發病率逐漸增加，據統計老年人膽胰疾病的發病率是年輕人的4倍，其中主要為膽石癥，而胰膽惡性腫瘤的發病率更是高于年輕人[1]。大多數膽胰疾病如膽管結石、感染、各種原因引起的膽管狹窄等需外科干預性治療。老年患者由于合并心肺腦等重要器官的基礎病變，對剖腹手術的耐受性差。同時由于老年人對一般不適的反應不敏感就診較晚，或是擔心手術的高風險在治療上傾向于非手術治療，老年膽胰疾病患者出現嚴重膽道感染和重度黃疸者多，當不得不手術治療時身體的基礎狀況更差，手術風險更高[2]。有報道80歲以上老年人膽總管探查手術病死率高達9%，而90歲以上腹部手術病死率更是高達12%～21%[3]。ERCP是近幾年發展迅速的微創治療技術，其特點是療效肯定，創傷小，對胃腸道和全身機能影響小，在膽胰疾病的治療中發揮重要作用[4，5]。

有研究表明，80歲以上的老年患者可耐受ERCP的各種治療性操作，ERCP的成功率與非老年人相比無明顯差異，多數患者可達到臨床治療目的[2，6，7]。盡管老年人膽胰腫瘤的發病率高一些，憩室旁或憩室內乳頭更常見，這些增加了插管的難度，但本組資料表明老年膽胰疾病患者ERCP治療成功率不低于其他年齡者。就ERCP操作技術而言，老年患者與其他患者并沒有明顯區別，影響手術成功率的因素是老年人因心肺并發癥或體質問題無法耐受長時間手術。要提高手術成功率，筆者的體會是，除非急診手術，盡量在術前糾正合并存在的基礎病，增加手術的耐受性，避免術中出現心肺并發癥而中斷手術。多采取側臥位，可減少俯臥位對心肺的壓迫，延長手術時間。選擇合適的麻醉方式，不采用無痛技術的患者，對手術反應大，配合差，操作時間短，手術成功率低。丙泊酚靜脈麻醉，由于對呼吸、循環的抑制作用，可加重原有的心肺功能不全。筆者在靜脈麻醉的同時，較多地采用氣管插管技術，應用麻醉機保障患者通氣功能，適量的肌松劑使患者更能配合手術，從而延長手術時間，提高成功率。再者要充分利用ERCP技術的可重復性，對確實無法一次完成手術者，先留鼻膽管行有效的引流減壓退黃，患者一般情況好轉后再次手術。

ERCP并發癥的發生率在5%～10%，包括急性胰腺炎、出血、感染、穿孔以及心肺并發癥等，并發癥的發生與操作過程和患者的自身狀況有關[8，9]。老年患者術后胰腺炎的發生率低，可能與老年人胰腺腺泡萎縮，胰液分泌減少有關。在ERCP操作中，盡量用導絲選擇性插管，減少造影劑的用量和壓力，可避免對胰腺的刺激。EST時有效地切開膽胰共同管，可減少膽汁反流至胰管對胰腺的刺激。有資料表明老年人出血和心肺并發癥的發生率相對較高[10]。老年人動脈硬化，術前應用阿斯匹林、肝素等抗凝藥物，影響患者的凝血功能。本組患者如病情許可至少停用阿斯匹林、肝素等藥物1周，對阻塞性黃疸者常規應用維生素K1，改善凝血機制，EST時盡量避免偏離膽管軸線。通過上述措施，盡管術中有較多患者發生少量滲血，但無大出血發生。老年患者肺部感染的發生率增加，其原因是患者存在基礎肺病，麻醉后口咽分泌物的誤吸，采用氣管插技術可減少誤吸，及時清理氣管分泌物，從而減少肺部感染的發生。保留膽囊的患者ERCP術后膽囊炎和膽囊結石的發病率增加，其原因可能是EST后膽道內壓力降低，影響了膽囊的舒縮功能，并導致膽囊內膽汁成分發生改變。EST時較多地保留膽管擴約肌，對維持膽囊功能，減少膽囊結石和膽囊炎的發生將大有益處。

總之，對老年膽胰疾病患者，ERCP是一種安全、有效的治療技術。針對老年患者的特點，細致的術前準備、恰當的體位和麻醉技術、規范的ERCP操作技術，可使大多數患者達到臨床治療目的。筆者認為，ERCP是老年膽胰疾病患者首選的治療方法。

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