腰椎間盤突出癥術后并發硬膜外血腫1例

王寶華

患者，男，70歲。因T4～5椎間盤突出（左旁中央型）并椎管狹窄行椎板切開加椎間盤切除術。術后第2天引流管內無引流物而拔管，術后第4天，患者在床上翻身活動時腰部疼痛，并左下肢麻木感，且逐漸加重，至術后第8天左下肢放射疼痛劇烈，不能忍受。查體：T 36.8℃，切口愈合良好，敷料清潔無滲液，局部無紅腫，T4～5左側旁壓痛，向左下肢放射，左下肢直腿抬高試驗45°，左小腿外側感覺減退，左側膝、跟腱反射未引出。 實驗室檢查：WBC 5.7×109/L，N 0.70，L 0.30，PLT 215×109/L，BS 6.7 mmol/L，CRP（濁度法）10000 μg/L，血沉8 mm/h，出、凝血4項無異常。腰椎CT平掃及增強掃描示：T4～5椎板部分缺如，T4～5椎間盤膨出，內有真空現象，硬膜囊左外側偏后方見一約2.3 cm×2.0 cm類圓形影，以椎間盤平面為中心向上下伸延，長約3.5 cm，密度均勻，其密度低于椎間盤但高于硬膜囊，CT值為38 HU，與硬膜囊分界不清，硬膜囊及左側神經根受壓，邊緣有輕度強化效應。手術所見：剝離豎棘肌后，見硬膜囊左側有一暗紅色腫物，約 3.5 cm×2.3 cm×2.0 cm大小，部分突入椎管內，與硬脊膜囊粘連，硬脊膜囊受壓變形、移位，T4左側神經根受壓，腫脹增粗。摘除腫物后剖開見內容物為暗紅色固體狀物，略有彈性。病理報告：陳舊性凝血塊，邊緣部分機化及炎性肉芽組織。

腰椎疾病行手術治療的患者，約25%術后癥狀持續存在或癥狀復發，即所謂“腰部手術失敗綜合征”常見癥狀是神經受壓引起的疼痛和某些功能障礙，其原因復雜多樣，病因包括：①手術時椎間盤游離碎片清除不完全；②椎管狹窄減壓不充分；③術后并發癥，如硬膜外瘢痕、椎間隙感染、蛛網膜炎、椎間盤突出復發、硬膜外血腫、切口軟組織腫脹所引起馬尾神經綜合征、馬尾神經損傷、假性脊膜膨出，腰椎結構不穩等；④誤診。

椎管內硬膜外血腫（凝血塊）臨床上較少見，王少林等報告了12年間行頸后路椎管擴大手術1710例，椎管內硬膜外血腫（凝血塊）發生率為0.64%。腰椎間盤突出術后硬膜外血腫（凝血塊）的發生機制是：術中止血不徹底；或術中止血雖然完善，術后出現再出血；腎上腺素鹽水止血，血管痙攣解除后再次出血；引流不通暢或血凝塊堵塞引流。血腫可為動脈出血、靜脈出血。出血可來自肌肉、椎板創面、硬膜外靜脈叢。本例椎管內硬膜外凝血塊形成的病因可能是引流不通暢或血凝塊堵塞引流所致。影像學檢查是腰椎間盤突出術后血腫診斷的唯一方法，腰椎X線平片檢查價值不大，CT檢查對鑒別腰椎間盤突出癥術后早期椎管內軟組織影的性質具有應用價值及臨床意義，MRI是最有價值的檢查方法，它不但可以作出定性診斷，還可以明確血凝塊的發生部位、大小及與硬膜囊、神經根的關系。