鼻內鏡下鼻腔淚囊吻合術37例臨床分析

吳武

（達縣人民醫院，達州 635000）

慢性淚囊炎是眼科常見的淚器疾病，臨床主要表現為溢淚、擠壓淚囊區有膿液返流。手術是治療慢性淚囊炎的最佳方法［1］，以往由眼科醫生經鼻外徑路行鼻腔淚囊吻合術，創傷大且容易在面部留下永久性瘢痕。近年來，隨著鼻內鏡技術的發展，經鼻內鏡下鼻腔淚囊吻合術治療慢性淚囊炎，已經克服了面部遺留瘢痕的問題，為該病提供了一種新的手術方式。本研究收集我科2006年1月～2012年6月于鼻內鏡下行鼻腔淚囊吻合術患者共37例（42眼），取得較好效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組慢性淚囊炎患者共37例（42眼）中，男性10例，女性27例；年齡19～67歲，中位數年齡40歲；病程6個月～8年，均有長期溢淚癥狀，壓迫淚囊有黏膿性分泌物從淚小點溢出，淚道沖洗不暢，藥物治療無效，術前常規行淚道探通術及淚囊造影CT掃描。發病原因：外傷后2例，慢性鼻竇炎4例，鼻中隔偏曲5例，鼻腔手術損傷鼻淚管3例，鼻腔淚囊吻合術失敗8例，無明確病因15例。

1.2 手術方法

患者取仰臥位，頭抬高30°并偏向手術側以便于術者操作。根據患者情況選擇局麻或全麻。但對于伴有鼻腔黏連、中鼻甲肥大及鼻竇疾病需同期行手術的患者，推薦在全麻下手術。全麻患者采用經口腔插管，靜吸復合麻醉；局麻手術者采用1%丁卡因＋0.1%腎上腺素棉片做鼻腔黏膜表面麻醉，1%利多卡因＋0.1%腎上腺素行鼻丘黏膜表面麻醉，1%丁卡因滴眼液行術側淚小點表面麻醉。對有中鼻甲肥大、鼻中隔偏曲、鉤突肥大及中鼻甲息肉患者先進行矯治。弧形切開鉤突前方黏膜長約1.5cm，至骨膜下向后分離黏骨膜瓣，充分暴露上頜骨額突及淚骨內側前部，尋找淚囊。去除淚囊內側壁骨質8～10mm，形成骨窗，充分暴露淚囊內側壁。自淚囊前緣弧形切開淚囊內側壁，形成一蒂在后的可翻轉黏膜瓣，予1～2個銀夾固定，以保持淚囊切開口通暢，抗生素沖洗淚道，證實淚道通暢，所有患者均不置管。術畢以明膠海綿局部壓迫止血，僅單純的鼻內鏡下鼻腔淚囊吻合術者鼻腔可不予填塞，合并行鼻腔其他手術者可用油紗條或止血海綿進行填塞。手術全部順利進行時間約為1～2h，平均70 min，術中出血約25mL，手術后無其他并發癥。

1.3 術后處理

術后第2天用慶大霉素＋地塞米松注射液沖洗淚道，1次/d。1w后改為沖洗2次/w，4w后沖洗1次/1～2w，持續2～3個月。全身應用抗生素及口服地塞米松1w，鼻用糖皮質激素噴鼻4w，以減輕水腫，減少瘢痕形成。患眼滴抗生素眼液。鼻內鏡檢查淚囊吻合口1～2次/月，及時清除鼻腔內淚囊吻合處的痂皮，以防堵塞。

1.4 療效評定標準

1）治愈：鼻內鏡下觀察中鼻甲前端鼻腔外側壁淚囊吻合形成，上皮化，流淚、流膿等癥狀消失，沖洗淚道通暢；2）好轉：鼻內鏡下觀察中鼻甲前端鼻腔外側壁淚囊造口形成，上皮化，癥狀減輕，沖洗淚道通暢或加壓后通暢；3）無效：癥狀無緩解，沖洗淚道不通或加壓后仍不通，造口閉鎖。治愈和好轉均視為手術成功，二者相加計有效率［2］，以術后6個月復查為療效判定時間。

2 結果

本組所有患者手術均順利進行，無術中及術后并發癥發生，隨訪時間均達6個月以上。37例（42眼）中，治愈32例（37眼），流淚癥狀消失，淚道沖洗通暢；好轉4例（4眼），淚道沖洗通暢，但仍有輕微溢淚；1例（1眼）無效，鼻內鏡檢查發現吻合口閉塞，總有效率為97.6%。對1例無效患者行鼻內鏡清理閉鎖造口，予以切開，現已隨訪6個月，恢復良好。本組所有患者術后均經鼻內鏡檢查隨訪，鼻腔淚囊吻合口呈喇叭狀、圓孔狀、裂隙狀，直徑2～6mm，沖洗淚道可見水流。

3 討論

1904年Tbti首次采用鼻外徑路行鼻腔淚囊吻合術，當時被廣泛應用于治療慢性淚囊炎和鼻淚管阻塞，但由于該術式操作復雜，需切斷內眥韌帶及造成眼輪匝肌損傷，且術后常留有顏面部瘢痕影響美觀，因此對患者的影響較大。1921年美國耳鼻喉科醫生Mosher采用經鼻內鏡下的鼻腔淚囊吻合術，大大減少了患者創傷，并于1994年由周兵將該項技術引進入國內。隨著鼻內鏡技術的不斷發展和改進，現已證明鼻內鏡下行鼻腔淚囊吻合術與傳統鼻外徑路相比其療效相近［3］，并已逐漸成為替代傳統鼻外淚囊手術的理想手段［4］。該術式具有以下優點：1）術野直觀、清楚，對周圍組織損傷少；2）患者痛苦小、術后反應輕、術后鼻腔無需填塞；3）面部無皮膚切口、術后無面部瘢痕形成；4）術后無需置管、手術便捷，可縮短手術時間；5）可同時處理存在的鼻腔病變；6）行淚囊吻合術后造漏口閉鎖，再次鼻外徑路手術難度較大，而在鼻內鏡下易行再次手術；7）鼻內鏡手術不會損傷眼肌及內眥韌帶，不會導致淚溢現象。雖然該術式優點頗多，但也有一定的局限性，僅適用于鼻淚管的阻塞，而對淚囊腫瘤、淚小管斷裂所致的淚道阻塞則不適用。

本手術成功的關鍵在于準確定位淚囊位置，分離及切除中鼻道前方黏骨膜面積應足夠大，以充分暴露淚骨，自淚骨與額突的連接縫為標志，前外側即為淚囊。對于淚囊較小或判斷較困難者，可經淚小點注入亞甲藍液，使淚囊染色，以幫助判斷；也可通過影像學檢查，如淚囊造影X線攝片和淚囊造影CT掃描［5，6］。本組所有患者術前均行淚囊造影CT掃描，以減少術中定位淚囊的時間。骨窗大小及光滑度也是手術成功的決定因素［7］，骨窗與淚囊大小相當或略大即可，一般建議骨窗直徑7～8mm為宜，若過小易造成造瘺口的狹窄及閉鎖，若過大則淚囊瓣膜缺乏支撐，容易回縮，從而導致手術失敗［8］；應注意骨窗緣盡量平滑，以有利于囊壁對淚囊造口的覆蓋，提高造口開放率。如果骨窗的形成及吻合口處理滿意，不置管也可獲得滿意療效。本組患者術后均未置管，因為長期置管可發生異物刺激、炎癥反應、拔管后再堵塞等不良反應；且反復置管拔管會延長術后轉歸，對患者心理產生不利影響［9］。術前了解是否存在鼻腔、鼻竇病變如鼻中隔偏曲、鼻腔狹窄、鼻甲肥大、鼻息肉、鼻竇炎等鼻－鼻竇疾病，對于制定手術方案十分重要，同期處理鼻內局部病變是提高手術治愈率的重要手段。本組患者發病原因中包括慢性鼻竇炎、鼻中隔偏曲等，均同期行鼻內鏡相關手術處理，其目的在于擴大手術視野，增加造瘺口與周邊組織的距離［10］。術后鼻淚管沖洗和鼻內鏡檢查也是關系到手術成敗的重要一環。術后鼻腔淚囊吻合清理必不可少，一般應持續3個月，要及時清理術腔及其周圍分泌物、血塊、肉芽與壞死黏膜，否則有導致鼻腔淚囊吻合口阻塞的可能。我們認為淚囊吻合口完全上皮化、直徑＞5mm、光滑無肉芽、持續2個月以上無縮窄傾向，就可視為臨床治愈，停止隨訪。本組所有患者均隨訪6個月以上，且取得良好效果。

總之，鼻內鏡下經鼻腔行鼻腔淚囊造口是治療慢性淚囊炎及其他原因造成鼻淚管阻塞的有效方法，具有操作簡便、損傷小、恢復快、無面部瘢痕、符合現代外科手術微創要求的特點，且手術的同時可處理鼻腔、鼻竇疾病等優點，值得基層醫院推廣。

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