提高病案管理質量，預防醫療糾紛

唐 渝

（廣州醫學院第一附屬醫院 廣東 廣州 510120）

1 引言

目前，我國正不斷的完善處理醫療糾紛涉及的法規、法律，嘗試借鑒國外的經驗，將貫徹此類法律的真實依據確定為病案。臨床醫護人員在實際的醫療活動中形成病案。它連續、完整、客觀地反映了患者診治的全過程，也反映了醫護人員的工作能力、業務水平和醫學知識。用文字記載了病人醫療的全過程，文字成為處理醫療糾紛的法律依據。通常，質量高的病案可以有效的使醫療糾紛減少。病案一方面是醫生進行臨床的經驗總結，是科，教，研等最直接資料，另一方面，在醫療活動中，擔任文字法律依據的重要角色。病案由一開始單純的服務醫療，漸漸轉向服務公檢法、醫療保險、病患，對醫院來說，在做決策時有理有據。病歷資料的記錄有可能不及時、不完整、不準確，而這經常引起醫療糾紛。出臺《醫療事故處理條例》，體現了在醫療事故中，病案質量舉足輕重，在醫院管理中，病案管理意義非同尋常。

2 病案內容管理

常見的幾類病案管理內容有：

（1）門診病歷：目前，門診病歷被簡化，而且大多都由病人自己管理，這就導致病案管理失控。作為醫師，書寫時不夠規范，這會增加司法仲裁評判的難度。作為病人，病歷常常不能很好的保管，這使得醫生很難追蹤病人以往的就診情況。

（2）急診病歷：一般情況下，急診病例更加混亂。尤其是護理搶救方面，漏記很多記錄，如果病人死亡，那么不全面的記錄資料會對醫院非常不利，使醫院承擔醫療措施不當或不到位的嫌疑。

（3）住院病歷：依據《醫療事故處理辦法》，住院病歷應當公開，但要提供相關證件，完成一定的申請程序。同門診病歷一樣，住院病歷的基本項目也有錯記、漏記、書寫不規范等情況診斷病名為簡稱，診斷過于簡化，這讓日后的司法程序的佐證變得困難

（4）檢查報告單：在病人住院或就診期間會產生各種檢查報告單，這些也是病人病歷的重要組成部分，要妥善管理這些資料。有些醫院出現管理失控的情況。比如遺失檢查報告單，特別是門診檢查的報告單。被其他的病人領取或誤取，這就可以追究醫院的責任，發生醫療糾紛案。

3 病案管理的問題和現狀

病案的質量缺陷常常引發醫療糾紛，主要有以下幾個原因：

（1）不及時書寫病案：依據《病歷書寫基本規范（試行）》，在病人診療過程中產生的各種記錄，其書寫時間均有嚴格的限制。例如：在搶救結束后6小時內補完搶救記錄；病人入院8小時以內完成首次病程記錄；病人入院之后24小時以內完成入院記錄。但在實際的工作中，病人周轉快，導致醫師的工作任務繁重，不能及時書寫病歷。一旦發生醫療糾紛，醫院就處于非常被動的位置。

（2）病案書寫不實事求是 有些醫務人員沒有責任感，體格檢查、詢問病情不夠詳細，病歷書寫不真實，有些在未了解病情的情況下，憑空虛構和推測病歷。比如：一位女患者，之前僅做過一次人流，醫務人員卻錯寫為兩次，后來該病人家庭感情破裂，以病歷書寫錯誤為由要求醫院賠償。

（3）病案書寫不連貫、不完整、不準確。由于醫務人員粗枝大葉、責任心淡，書寫病案常出現不連貫、前后矛盾或遺漏、不準確、記錄不規范等現象，十分容易引發醫療糾紛。比如：一位冠心病病人救治無效死亡后，病人家屬認為病人突然死亡，醫生未能盡自己的責任。而醫生方面則強調數天前患者已出現病情的變化，醫生也作了及時的搶救。但病案中末及時記錄相關的搶救情況，這樣醫院便無法舉證證明自己。

（4）病歷資料的不完整。檢查結果和化驗單是治療效果的體現和診斷的依據。輔助檢查不清楚、不完整、因保管不善而丟失或亂粘貼，醫院也將在需要的時候不能舉證。

（5）偽造、隱匿、涂改病案。部分醫生具有較差的職業道德，當病人有所要求時，違反原則對病人的病史有意的涂改、隱瞞或出具假證明、偽造病歷，幫助病人成功索賠或騙保。在技術操作上部分醫生因為出現失誤或意外，擔心承擔責任而對病案進行隱匿、偽造、涂改，或不如實的記錄病案，這些都屬于違法的行為，不僅醫生觸犯了法律，同時也可能給醫院帶來不必要的糾紛。

（6）知情同意方面的不完善。頒布《醫療事故處理條例》，是重視患者的知情權。在處理日常糾紛時，很多都是因為醫患溝通不良或患者的知情權不被重視而造成的。在醫療過程中，醫生未向患者告知醫療風險、醫療措施、病情，這樣患者也會不放心、不信任，對診治情況有所疑惑或者憂慮，當為了解情況而復印病歷時，如果發現醫務人員不負責任，出現病案不符合常規、不準確、涂改之處，會加大疑慮與誤解，容易引發糾紛。因此，醫院應當對患者的知情權充分重視，在病案中詳細記載病人的知情情況。

4 提高病案管理質量，預防醫療糾紛對策

醫療實踐中，要充分注意以下五個方面，提高病案管理的質量，預防不必要的醫療糾紛。

（1）相關規章制度應當建立健全。把病案的書寫格式統一起來，各項記錄必須及時完善，且需要醫患雙方在相關的知情書、同意書上簽名。嚴格執行《醫療事故處理條例》及《病歷書寫規范》等規章。

（2）領導要重視病案，并嚴格把關。主管院領導應當牽頭，在醫院成立專門的部門如病案質量管理小組，三級質控，一層一層的把關。同時實行獎懲結合，評比病案、定期檢查，提高病案質量。

（3）病案管理員在歸檔病案之前，應逐項逐條的檢查，一旦發現缺項、缺陷，必須退回相關科室。對危、急、重癥病案、手術重點檢查，院質檢小組應定期現場抽查，嚴格控制質量。

（4）加強醫務人員的法律教育，強化法律意識。經常組織全院醫務人員一起學習 《執業醫師法》、《醫療機構病歷管理規定》、《醫療事故處理條例》。并聘請法律專家來院講課，拓寬醫務人員的知識面。

（5）牢固樹立法律觀念，認真學習衛生法規，懂得運用法律保護自己的權益。注意使醫療文件的書寫完善、并改善醫療護理的服務態度。只有客觀、科學、認真地對待，才能將有些證據從對醫院不利的變為對醫院有利，也只有取得病人的信任、真誠對待病人，才能減少不必要的糾紛。

5 結論

加強醫護人員和病案管理人員的職業道德修養，重視病案質量管理，強化法制觀念，提高病案質量管理水平，這些是防范醫療糾紛的有力保證。

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