35例肝膽外科術后膽漏原因及防治臨床分析

劉步行 王榮貴 黃生發

（湖南省懷化市第五人民醫院 湖南 懷化 431200）

肝膽外科手術后膽漏是較為嚴重的并發癥之一。由于手術過程中膽道系統的切開、引流、吻合、縫合等操作都可能引起膽漏，因此，必須采取合適的處理方式治療并預防膽漏［1］。回顧性分析2010年1月～2012年1月期間我院收治的35例肝膽手術后膽漏患者的發生原因、處理方法與治療效果等臨床資料，并進行統計與總結，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2010年1月～2012年1月期間我院收治的35例肝膽手術后膽漏患者為研究對象。其中男19例，女16例，年齡21～68歲，平均53.5歲。所有患者都用腹腔引流管引出膽汁。患者的臨床表現主要為肝膽手術后出現局限性、彌漫性腹膜炎，異常膽汁從引流管或傷口處流出，結合腹穿、B超、CT檢查結果可以確診。所有患者發現膽漏的時間均為術后6d以內。

1.2 膽漏的原因：35例膽漏患者的發生原因主要為：5例肝外傷手術后發生膽漏，4例肝癌患者進行肝葉切除術后發生膽漏，19例患者膽囊切除、膽總管探查T管引流后發生膽漏，7例患者于膽囊切除術后發生膽漏。

1.3 治療方法：35例膽漏患者先予以非手術治療，其中29例未拔除腹腔引流管的患者仍使用引流管引流膽汁，禁食、同時給予營養支持、抗炎治療、預防感染；6例已經拔除引流管的患者在B超引導下重新穿刺并置管引流膽汁，初期采用負壓引流的方式，直至引流量明顯減少，再改為常壓引流。在治療過程中密切觀察引流的情況以及腹膜炎癥狀。其中3例拔除“T”管后發生膽漏，B超引導下重新穿刺并置管引流膽汁過程中腹膜炎癥狀加重，甚至出現黃疸，則進行手術治療。

2 結果

35例膽漏患者經過非手術或手術治療后，全部治愈，治愈率為100%。所有患者治愈時間各不相同，非手術治療的32例患者中，2周治愈21例（65.7%），3周治愈9例（25.7%），4周治愈2例（5.7%）。

3 討論

肝膽外科手術中任何因素引起膽道損傷都可能導致膽漏的發生。膽漏始終受到臨床極大的重視，其原因在于若臨床醫生未能及時發現膽漏并給予及時處理則易導致嚴重感染，最終會引起多器官功能衰竭，甚至死亡［2］。本文分析結果顯示肝膽手術后發生膽漏的原因可以為如下幾種：手術中存在膽管損傷但未及時處理；膽管創面發生斷裂并未及時結扎或結扎不牢固發生滑脫；手術創面發生感染使膽管缺血而滲漏；“T”管放置不恰當，引起膽管梗阻進而導致膽管內壓增高；副膽管損傷等［3］。治療方面，傳統治療有充分引流、營養支持、預防感染等。若原發病得到有效控制且無梗阻時，多數病例在3周內均能治愈。這一結論在本文的研究中也得到了證實。應重視不同的膽漏引流量，小量膽漏給予引流治療，但若膽漏流量較大，每天超過300ml以上者，應注意是否有膽管主干道損傷，必要時進行二次手術給予修補或充分引流。此外，治療時還應注意膽鹽、水電解質的平衡并對可能出現的代謝性酸中毒、消化不良等進行處理［4］。由于膽漏在肝膽手術中較為常見，必須不斷提高醫生對手術的認知與操作技能，對膽漏進行有效預防，其基本策略為及時、有效地進行充分引流以減少肝膽術后的膽漏［5］。筆者認為，術者經驗不足，盲目自信，誤認和靠近肝外膽管銳性分離是損傷肝外膽管的主要原因，膽囊管和膽囊床處理欠妥是發生膽囊管殘端漏的重要因素，術中肝斷面沒有仔細的結扎和／縫扎是肝臟術后發生膽漏的直接原因。膽漏的發生重在預防，處理手段也應個體化、多元化綜合應用，通暢的引流是促進膽漏愈合的關鍵，它包括腹腔的通暢引流和膽總管的通暢引流［6］。在處理肝膽手術后發生的膽漏已有自己的特色和手段，自2002年以來，對發生的肝膽手術后膽漏除發生肝總管橫斷所致膽漏外，均采用B超定位穿刺介入置管聯合ERCP下安置鼻膽管或塑料內支架的方法處理。術中仔細辨認操作，術后嚴密的臨床觀察，選擇正確、合理、有效的處理措施是治療肝膽手術后膽漏、防止嚴重后果發生的重要保證。

［1］保紅平，方登華，高瑞崗，等.腹腔鏡膽囊切除術并發癥的危險因素分析［J］.中華普通外科雜志，2010，19（10）：598－599

［2］倪元紅，彭南海.腹腔沖洗與雙套管負壓引流的護理進展［J］.實用臨床醫藥雜志，2009，3（3）：61

［3］黃權.肝膽手術后膽漏的綜合治療［J］.肝膽外科雜志，2010，10113（5）：379－80

［4］汪兆軍，梁釗.T管長臂旁常規留管竇道造影術（附26例報告）［J］.肝膽胰外科雜志，2009，13（3）：222，176

［5］馮小青.膽道手術后膽漏的原因分析和治療體會［J］.河南外科學雜志，2009，3（15）：89

［6］王小梅，劉維惠，秦雙征，等.腹腔鏡膽囊切除術后膽漏原因分析及處理［J］.重慶醫學，2009，38（12）：1504