胃潰瘍穿孔42例手術(shù)體會(huì)

葉秀存

（陽西縣溪頭鎮(zhèn)衛(wèi)生院 廣東 陽西 529822）

急性穿孔是胃潰瘍最常見的嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。急性潰瘍穿孔病例70%有潰瘍病史，15%可完全無潰瘍病史，有15%病例在穿孔前數(shù)周可有短暫的上腹部不舒服。下面，筆者回顧性總結(jié)分析本院2005～20011年收治的42例胃潰瘍穿孔患者的臨床資料，探討如何正確診斷以及選擇合理治療方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組42例，男32例，女10例，年齡25～81歲，平均56.5歲；穿孔時(shí)間41～68h。全組病例既往均有不同程度的上腹隱痛、饑餓痛、飽脹、反酸等癥狀。伴貧血、便血14例。穿孔時(shí)均表現(xiàn)為突發(fā)性上腹劇烈疼痛，繼發(fā)全腹疼痛，腹部透視38例發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體，4例腹腔穿刺抽出液混合混濁液體。術(shù)前22例胃鏡檢查提示胃竇部潰瘍，6例胃體潰瘍。38例診斷胃穿孔，4例術(shù)前考慮全腹膜炎。

1.2 術(shù)中所見及術(shù)后病理診斷：所有病例均為胃潰瘍穿孔。穿孔部位在胃竇部26例，胃體12例，胃底4例。穿孔直徑1.0～3.5cm。腹腔積膿性液體150～500mL，其中有膽汁性積液4例。

1.3 手術(shù)方式：20例單純胃穿孔修補(bǔ)；4例胃大部切除；18例穿孔修補(bǔ)加胃空腸吻合。

2 結(jié)果

本組42例，治愈39例，死亡3例。其中3例因?yàn)榇┛讜r(shí)間長(zhǎng)、年齡大、體質(zhì)消瘦行單純修補(bǔ)后分別于術(shù)后5、7、11d再次發(fā)生瘺，于術(shù)后25、36、97d死亡。4例胃大部切除；18例穿孔修補(bǔ)加胃空腸吻合，其中高齡、體質(zhì)差、穿孔時(shí)間長(zhǎng)者10例，術(shù)后恢復(fù)良好。穿孔邊緣組織病檢均無癌變者。

3 討論

胃潰瘍穿孔是胃潰瘍嚴(yán)重并發(fā)癥之一，在胃潰瘍中發(fā)生率為1%～6%。胃潰瘍穿孔后預(yù)后良好，術(shù)前詳細(xì)詢問病史、仔細(xì)查體、結(jié)合X片診斷并無困難，但是手術(shù)方式對(duì)預(yù)后非常重要。筆者經(jīng)過對(duì)3例死亡者發(fā)生再次瘺分析后總結(jié)以下幾點(diǎn)：年齡較大、體質(zhì)較差、穿孔較大、穿孔時(shí)間較長(zhǎng)、穿孔邊緣水腫重、腹腔污染嚴(yán)重者，最佳手術(shù)方式為修補(bǔ)加胃空腸吻合。其理由是：（1）雖然術(shù)前檢查肝功能、蛋白質(zhì)水平尚可，可能是患者補(bǔ)液不足造成的假象，一旦液體補(bǔ)足后蛋白質(zhì)可能就低。加上手術(shù)打擊后患者體質(zhì)消耗太快，可能造成修補(bǔ)穿孔不愈合。（2）胃竇部穿孔后周圍水腫重，修補(bǔ)后可能引起局部胃組織缺血，可能造成修補(bǔ)穿孔不愈合。（3）年齡較大、體質(zhì)較差者術(shù)后雖然胃管通暢，但是由于胃管安置時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)胃管刺激耐受性較差，反復(fù)性嘔吐反射，增加胃內(nèi)壓力，可能造成縫合線割裂胃組織而致再次穿孔。（4）腹腔污染重者，術(shù)中雖然清洗徹底，但是術(shù)后腹腔仍然滲出較多，再次腹腔感染概率高，蛋白質(zhì)丟失較多，也是造成修補(bǔ)口不愈合的原因。（5）術(shù)后胃管不暢、幽門反應(yīng)性收縮、胃酸分泌較多都可能影響穿孔愈合延遲或再次穿孔。

因此對(duì)于胃潰瘍穿孔者，如果6h內(nèi)盡可能行胃大部切除；對(duì)于不能行胃大部切除術(shù)并且年齡較大、體質(zhì)較差、穿孔較大、穿孔時(shí)間較長(zhǎng)、穿孔邊緣水腫重、腹腔污染嚴(yán)重者最好行穿孔修補(bǔ)加胃空腸吻合術(shù)。其理由是：胃空腸吻合后胃分泌物流入空腸，減少胃酸對(duì)穿孔處組織再次損傷，降低胃內(nèi)壓力，穿孔組織修復(fù)快，減少穿孔組織再次發(fā)生穿孔概率。如果單純修補(bǔ)再次發(fā)生高位瘺，患者多數(shù)極度衰竭。周圍組織水腫重，腹腔污染嚴(yán)重，給再次手術(shù)造成非常嚴(yán)重困難，再次手術(shù)再瘺率特別高。此外，無論采取那種手術(shù)方式，應(yīng)該徹底清洗腹腔，置引流管，目的是觀察吻合口是否再瘺，并減少腹腔滲出液在腹腔內(nèi)感染機(jī)會(huì)。

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