髖臼骨折術后并發癥分析

辛奇燁

（丹東市第一醫院 遼寧 丹東 118000）

1 治療方法

所有患者術前均行皮牽引術，合并股骨頭脫位的新鮮骨折患者于人院后先行手法復位。合并顱腦外傷以及胸腹部臟器傷的患者先處理危及生命的復合傷，待病情穩定后，行手術治療。手術指癥為：①骨折移位）3mm；②合并股骨頭脫位或半脫位；③關節內游離骨折塊；.CT示后壁骨折缺損＞40%；⑤移位骨折累及位日頂；⑥無骨質疏松劑各種內科禁忌癥。對于沒有嚴重復合傷的患者，經充分術前準備后，一般于傷后s至7天手術。對于股骨頭脫位無法手法盆位，一般情況較好的患者，急診手術。手術入路的選擇主要根據骨折類型決定。術中采用俯臥位時患者取伸錢屈膝位，以使坐骨神經松弛，術中避免不必要的軟組織的廣泛剝離，保護股骨頭以及髖臼骨折塊的血運。使用特制的被臼骨折復位與固定器械輔助復位以及維持復位，完成固定后術中拍片，證實骨折。復位滿意后結束手術。術前存在坐骨神經損傷者常規行神經探查外膜切開減壓術。手術后繼續行皮膚牽引1至2周，傷口充分內負壓引流。高齡患者及有深靜脈血栓或腦血栓病史者禁用止血藥物。預防性應用抗生素7至10天。常規口服消炎痛（25mg，tid）預防髖關節周圍異位骨化形成。4周后根據患者情況，扶拐下地。定期復查X線平片，根據骨折愈合指導患者增加負重以及其他功能鍛煉。

2 常見并發癥

髖臼骨折是一種高能量創傷，并且髖臼結構復雜而深在，手術以及手術難度均較大，原有創傷再加上手術打擊，可能會出現許多相關并發癥，并對患者預后產生很大影響。正確認識，預防和處理并發癥的發生可以有效地改善患者的長期預后，提高臨床療效。一般來說，對于術后治療效果影響較大的常見并發癥包括：神經損傷、異位骨化、股骨頭缺血壞死以及骨性關節炎。

2.1 坐骨神經損傷：髖臼骨折以及手術后最為常見的神經損傷為坐骨神經損傷，分為原發和繼發損傷兩種。原發損傷為股骨頭脫位或后壁骨折塊移位壓迫，以挫傷為主，偶有完全切割斷裂，繼發損傷為手術中牽拉或拉鉤壓迫所致。坐骨神經損傷后對下肢行走功能影響較大。髖臼骨折后神經損傷的發生率為3.1%－33%，手術后坐骨神經損傷的發生率為2%－16%，一般為不全損傷，多以坐骨神經損害為主，是由于手術中牽拉或壓迫所致。晚期出現的坐骨神經損傷多為異位骨化組織擠壓，或癱痕纖維組織卡壓致神經纖維缺血所致。

為降低手術中神經損傷的發生率，近年來又不少學者建議手術中使用誘發電位（SSEP）進行監護，取得一定的效果。但也有學者持否定觀點，認為SSEP并未能起到真正的減低神經損傷的發生，而且導致手術時間延長。根據手術體會，我們認為手術中體位對于減少坐骨神經的損傷非常重要，而且最具使用價值。手術過程中采用伸骸屈膝體位，以減低坐骨神經的張力，可有效的降低神經牽拉損傷的發生率。

對于采用手術治療的患者，如合并原發坐骨神經損傷，則在手術中探查神經損傷的情況，給予切開神經外膜進行減壓，以改善神經的微循環，促進神經功能恢復。根據我們的觀察資料，坐骨神經損傷一般為不完全損傷，多數表現為程度不等麻木及運動障礙，不完全損傷患者多在外傷后3月－2年逐漸恢復，2年后如不能恢復則恢復的可能性極低。部分病人表現為神經的完全損傷，恢復起來極為困難。而手術繼發的坐骨神經損傷幾乎均能完全恢復。

2.2 異位骨化（HO）：異位骨化是一個發生率較高的術后并發癥，其發生率在3%至69%不等，本組異位骨化的發生率為20.3%。異位骨化發生的機制尚不完全清楚。目前多數學者認為HO形成的機理是：在骨折創傷及手術后，存在于軟組織、骨膜、內皮及骨髓中的多功能間葉細胞，在局部軟組織中的骨折塊、出血及壞死的肌肉及其相關因素作用下，分化為成骨前體細胞，其進一步分化生長并形成異位骨。該并發癥一般于術后2到3周開始出現，逐漸引起髓關節疼痛，關節活動受限等功能障礙。異位骨化的發生與許多因素有關：手術廣泛的延伸暴露、男性、合并股骨頭骨折及顱腦等損傷、延遲開放復位內固定、骨折的類型、損傷的嚴重程度以及受傷前即存的骨骼狀態有關。其中異位骨化在前后聯合入路術中行廣泛暴露時非常常見。我們認為可能與患者的原發創傷重以及這兩個手術入路需廣泛暴露與剝離有關。

2.3 股骨頭缺血壞死：股骨頭壞死后表現為髓關節痛疼，下肢殘疾，嚴重影響術后療效。股骨頭缺血壞死與損傷的類型，損傷的嚴重程度有直接的因果關系。如果髓臼骨折同時伴有股骨頭脫位，股骨頭缺血壞死的發生機率就會增加。股骨頭缺血壞死發生率為2%至10%不等。股骨頭壞死的發生率與股骨頭復位的時間或髓臼復位的質量無關，股骨頭的命運在受傷的一瞬間就已經決定了。

對于髖臼骨折合并脫位，我們認為應該盡早復位，解除壓迫。盡管創傷在一定程度上造成股骨頭血運破壞，而且可能無法恢復，但脫位后的股骨頭由于還要繼續承受脫位后較大異常作用力力的持續作用，增加股骨頭內的壓力，進一步破壞股骨頭殘存的血液供應。選擇恰當手術入路，建立手術中的微創觀念，減少不必要的軟組織剝離和關節囊進一步的破壞，尤其是保護股骨頸基底部血管環，對于降低手術后股骨頭壞死的發生極為重要。

2.4 結語：綜上所述，對于有移位以及不穩定的髖臼骨折，手術治療以及手術治療的效果已得到臨床醫生的廣泛認同。對具有以下指征者采用手術治療：①骨折移位＞3mm；②合并股骨頭脫位或半脫位；③關節內游離骨折塊；CT示后壁骨折缺損＞40%；⑤移位骨折累及髖臼頂；⑥無骨質疏松劑各種內科禁忌癥。術前嚴格掌握手術適應癥，充分進行術前準備并盡早手術；選擇合理的手術入路，手術中充分暴露，盡可能的做到解剖復位，牢固的固定。同時術中注意微創原則減少不必要的損傷；手術后應用非街體類消炎藥預防異位骨化的發生，并進行積極的康復鍛煉。三個階段的工作相互銜接，必須給予足夠重視。合理運用各種手段預防并減少并發癥的發生是進一步提高臨床療效的有效途徑。

［1］章芃，葛成材，謝一平，等.股骨粗隆間骨折128例手術治療體會［J］.安徽中醫臨床雜志，2003，（01）

［2］楊永暉，蘇國宏，孫奎，等.中藥薰洗及溫針灸法治療膝關節骨性關節炎臨床觀察［J］.中醫藥臨床雜志，2004，（02）