胃食管反流病誤診為咽喉炎42例分析

洪 涌 王永梅

（貴州省赤水市人民醫(yī)院內(nèi)一科 貴州 赤水 564700）

胃食管反流病（GERD）是指過多胃、十二指腸內(nèi)容物反流入食管引起的以燒心、反酸為典型表現(xiàn)的臨床綜合征，并可導(dǎo)致食管炎和咽、喉、氣道等食管之外的組織損害，嚴(yán)重者可出現(xiàn)吞咽困難。根據(jù)內(nèi)鏡檢查結(jié)果可分為兩種類型：黏膜無明顯病變者稱非糜爛性食管反流病（NERD）；有明顯糜爛、潰瘍等炎癥者稱反流性食管炎（RE）。在臨床工作中，醫(yī)務(wù)人員遇到的多數(shù)燒心癥狀典型病人不難判斷，但是胃食管反流病引起的食管外癥狀也應(yīng)該值得我們重視。在此，筆者將我院以咽喉炎為主要癥狀的胃食管反流病的治療體會(huì)報(bào)告如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料：2009年7月至2012年7月，我院內(nèi)科門診共收治咽喉炎為主要癥狀的胃食管反流病患者共42例，男26例，女16例，年齡21～60（平均42）歲，病程2個(gè)月～9個(gè)月，患者臨床表現(xiàn)：咽部異物感，晨起刺激性干咳、惡心，并伴有胸骨后不適、燒心。就診于我院耳鼻喉科門診診為：咽喉炎。予口服抗生素、清咽利喉含片以及霧化吸入治療療效均不明顯。胃鏡檢查所見：其中食管下段有縱行糜爛25例，多個(gè)淺表糜爛呈融合性病變8例，病變彌漫環(huán)周且有糜爛2例，潰瘍3例，以上病例均病理活檢證實(shí)慢性炎癥改變，4例無食管炎表現(xiàn)。

1.2 診斷方法：本組胃鏡下食道均可見點(diǎn)狀及條狀充血，25例患者食道可見潰瘍、糜爛；所有患者均做24h食道pH監(jiān)測，Demeester積分＼14.86分，提示有病理性胃食管反流，診斷為胃食管反流病。

1.3 治療方法：囑患者每餐不宜過飽，睡前不宜進(jìn)食，臥位頭低腳高體位，適當(dāng)避免服用硝酸甘油制劑或鈣通道阻滯劑，禁煙酒，避免進(jìn)食高脂肪的食物及濃茶，治療組給予莫沙比利5mg，3次／d，奧美拉唑膠囊20 mg，2次／d，療程4～8周。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：痊愈：臨床癥狀消失，鏡下病變消失或明顯好轉(zhuǎn)；有效：臨床癥狀改善，鏡下病變好轉(zhuǎn)；無效：臨床癥狀及鏡下病變未改善。

2 結(jié)果

顯效：咽喉部癥狀消失；有效：咽喉部癥狀明顯改善；無效：咽喉部癥狀未改善。

3 療效

顯效12例（28.5%），有效26例（61.9%），無效4例（9.52%）.總有效率為90.4%。

4 討論

胃食管反流病是由多種因素造成的消化道動(dòng)力障礙性疾病，存在酸或其他有害物質(zhì)如膽酸、胰酶等的食管反流。正常情況下食管有防御胃酸及十二指腸內(nèi)容物侵襲的功能，包括抗反流屏障、食管廓清功能及食管粘膜組織抵抗力。胃食管反流病的發(fā)病是抗反流防御機(jī)制下降和反流物對(duì)食管粘膜攻擊作用的結(jié)果。［1］

胃食管反流病是消化系統(tǒng)常見病，近來發(fā)現(xiàn)與GERD相關(guān)的癥狀日益增多，F(xiàn)ass［2］提出將其分三類，即典型癥狀、不典型癥狀與消化道外癥狀。典型癥狀是燒心、反酸、反食；非典型癥狀為胸痛、上腹痛和惡心；消化道外癥狀包括口腔、咽喉部、肺及其他部位（如腦、心）的癥狀除典型燒心、反酸癥狀外，尚有食管外表現(xiàn)，如咽喉部癥狀和呼吸道癥狀，并且越來越受到關(guān)注，成為研究的新熱點(diǎn)。與GERD相關(guān)的咽喉部癥狀主要有間隙性聲音嘶啞、持久咽痛、咽喉部異物感，及吞咽困難等咽喉部、聲帶等處炎癥的表現(xiàn)，部分病人可僅有咽喉部不適而就診于耳鼻咽喉科。［1］

對(duì)于GERD引起的咽喉炎在治療上目前仍是難點(diǎn)，治療目的是控制癥狀、治愈食管炎、減少復(fù)發(fā)和防止并發(fā)癥。藥物治療目前常用質(zhì)子泵抑制劑（PPI）和促胃腸動(dòng)力藥。促胃腸動(dòng)力藥的作用是增加LES壓力、改善食管蠕動(dòng)功能、促進(jìn)胃排空，從而達(dá)到減少胃內(nèi)容物食管反流及減少其在食管的暴露時(shí)間。目前國內(nèi)較多學(xué)者推崇藥物遞減療法。遞減療法指從治療開始即用足量的質(zhì)子泵抑制劑控制癥狀，然后再根據(jù)具體情況逐漸減量或改用H2受體阻滯（或促胃動(dòng)力藥），直到以最小劑量的藥物達(dá)到滿意控制癥狀的目的。此法的優(yōu)點(diǎn)是可以盡快控制病人的癥狀，提高生存質(zhì)量，增加病人治療的依從性，且遞減療法也有較好的效價(jià)比。［1］

慢性咽喉炎患者首先就診的是耳鼻喉科，而臨床醫(yī)師也往往重視專科檢查，忽略了其可能是GERD的食管外表現(xiàn)，故造成誤診。對(duì)于GERD食管外表現(xiàn)的診斷，合并RE者可通過胃鏡檢查明確診斷，對(duì)于胃鏡檢查陰性的NERD患者最能協(xié)助診斷的是食管pH檢測或質(zhì)子泵抑制劑（PPI）試驗(yàn)陽性。食管24hpH檢測因其操作復(fù)雜，患者耐受性差，基層醫(yī)院條件有限而不利于臨床推廣使用；質(zhì)子泵抑制劑（PPI）可作為診斷性治療（如奧美拉唑每次20mg，每天2次，連用7天），如有明顯效果，本病診斷一般可成立，適合基層醫(yī)院開展推廣。

［1］楊東華 陳旻湖.消化系統(tǒng)疾病治療學(xué) 人民衛(wèi)生出版社2005，24－29

［2］Fass－Rvonnie，Ofman－Joshua J.Gastroes。ph89eal reflux diseaseshould we adopt a new conceptual frameworkEJ］.Am J Gastroenterol，2002，97：1901－1909