下消化道出血內鏡檢查與治療

楊紅英

（屏邊縣人民醫院 云南 屏邊 661200）

消化道出血是臨床常見病，常因發病較急而又診斷不清危及患者生命。消化道出血通常分為上消化道出血與下消化道出血。下消化道出血是指發生在屈氏韌帶以下的消化道出血，包括小腸、結腸和直腸。2004年5月－2009年5月，我科對下消化道出血的403例患者進行了結腸鏡檢查與治療，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 下消化道出血的臨床診斷標準［1］：（1）顯示出血：鮮血、果醬色、咖啡樣及膿血樣大便；（2）黑便和（或）糞便隱血陽性，經胃鏡檢查，未發現有上消化道出血病變；（3）全身性疾病和（或）服藥后所致胃腸粘膜病變，引起出血者除外。

1.2 一般資料：本組403例下消化道出血的患者，年齡在18－76歲之間，其中男性占222例，女性占181例。所有病例均以便血為第一主訴，其中157例合并腹痛，113例合并腹瀉，72例合并頭暈，37例合并便秘，18例合并進行性消瘦，6例合并腹瀉便秘交替。出血時間最短為3小時，最長可達一年。

1.3 檢查方法：患者在腸鏡檢查前三天，需要進無渣飲食，檢查前一天下午沖水服用6g番瀉葉，檢查當日提前服用25%硫酸鎂250ml、10%葡萄糖1000ml。

采用結腸鏡檢查，發現其中362例插至回盲部，而有41未插至回盲部，成功率達89.82%。未達回盲部的原因有以下幾種情況：（1）腫塊堵塞腸腔致使鏡身不能通過的情況有21例；（2）腸道準備差，影響觀察效果的情況有9例；（3）乙狀結腸冗長或橫結腸下墜致使進鏡困難的情況有6例；（3）患者不能忍耐的情況有5例。

2 檢查結果與治療方法

經腸鏡檢查的403例下消化道出血患者當中，發現病變的有384例，占95.29%，陰性（即未發現任何大腸內或大腸粘膜病變）19例，占4.71%，主要檢出疾病見表1。

表1 下消化道出血403例腸鏡檢查結果

根據本組內鏡檢查結果，我們發現病灶384例，其中215例大腸息肉采用高頻圈套或微波燒灼，摘除息肉265個；大腸癌62例行手術或化療；慢性結腸炎54例與潰瘍性（直）結腸炎40例行保留灌腸和藥物治療；PJ綜合征2例分期行內鏡下息肉摘除術；結腸憩室、孤立性潰瘍、腸結核各1例行局部去甲腎上腺素或凝血酶噴灑；肛門肛周疾病6例，血管瘤2例轉外科進一步治療。

3 討論

由于各種不同的原因下消化道出血比例目前還沒有一致的結果，可能是與年齡構成不同以及不同地區掌握結腸鏡檢查的適應癥和時機不同有關，本組下消化道出血主要是多見于大腸息肉、大腸癌、大腸炎癥。

本組檢測中共發現大腸息肉215例，檢出率為53.35%，另外還有2例為全消化道家族性息肉病，提示大腸息肉是本組下消化道出血最常見的原因。215例息肉中多發性息肉（≥2）就有43例。分布在直腸61個，乙狀結腸75個，降結腸，46個，橫結腸至回盲部32個，顯示大腸息肉以直腸、左半結腸多見，單個息肉多見。對于所能觀察的息肉均作高頻或微波摘除，其中有153個送病理，結果顯示：增生性息肉67個，腺瘤性息肉41個，炎性息肉45個，部分大腸息肉屬于腸粘膜上皮的良性腫瘤，具有潛在的惡變可能性，應盡早發現并切除［2］。

本組檢測中共發現大腸癌62例，檢出率15.38%。大腸癌是本組下消化道出血的第二大原因，在本組檢測中有高達44.58%的病例是在60歲以上的老年人中發現的。62例大腸癌中發生在左半結腸及直腸上的有39例，發生在右半結腸上的有23例。大腸癌在內鏡下以腫塊型與潰瘍型多見。病理特點：腺癌25例，粘液腺癌18例，乳頭狀腺癌15例，轉移癌3例。由大腸癌引起的下消化道出血率高可能是由人們生活水平提高，飲食中少纖維，高蛋白質，高脂肪所致。

本組檢測中共發現慢性大腸炎癥54例，檢出率13.40%，這也是本組下消化道出血的重要原因之一。張錦坤對220例內鏡下所見慢性結腸炎進行前瞻性病因及臨床追蹤，發現94.1%能明確病因［3］。炎癥主要發生在左半結腸，以直腸、乙狀結腸居多，腸鏡下以腸粘膜充血、水腫、血管紋理模糊為主要特點。

本組檢測中共發現潰瘍性結（直）腸炎40例，檢出率9.92%，發生在男女身上的比例為3∶2，主要發生在年齡為37歲左右的人群身上，而國外資料報道男女比例接近，多發生在年齡為33歲左右的人群身上［4］。病變均在左半結腸或直腸上，都經病理證實，說明這也是下消化道出血的常見原因之一。內鏡下主要表現為粘膜破損，急性滲出性炎癥和出血改變。此病近年來有增加的趨勢，可能與臨床上對其認識有所提高及結腸鏡應用程度的增加有一定的關系［5］。

本組檢測中共發現肛門肛周病變6例，檢出率1.49%，病變包括內、外痔、肛裂、肛門糜爛等，也是下消化道出血的原因之一。出血方式以便后滴血多見，還常合并有下消化道其他病變，故還需要進行結腸鏡檢查，以免漏診。另外，對下消化道出血患者應常進行肛門指診。

本組檢測中還發現血管瘤2例，檢出率為0.5%，腸鏡下見腸粘膜下毛細血管擴張迂曲成團，血管病變引起下消化道出血，在出血活動時易診斷，靜止時相對困難，此外還與醫師的經驗有關，故對疑診病例，還應進一步做血管造影或放射線核素測定［6］。本組還檢出其他較為少見的下消化道出血原因，如結腸癌憩室、腸結核、孤立性潰瘍等，均在內鏡下作了相應處理。

另外，本組19例全大腸及回盲部檢查均未見病變，原因可能是病變不在大腸，也可能是病變表淺，檢查時已自愈，或殘留糞渣掩蓋了較小病變。

本結果表明：結腸鏡對本組403例下消化道出血患者的病因確診率為95.29%，對其診斷具有重要的臨床價值。腸鏡能全程、直視整個結腸粘膜，對可疑病變粘膜還可以進行活檢組織學檢查，并能對結腸息肉或炎性腸病等進行治療后定期隨診。對下消化道出血老年人行腸鏡檢查尚可及早明確病因，發現一些早期大腸癌，經治療可提高手術治愈率，改善了生活質量，具有重要的臨床意義和使用價值，我們認為，對結腸鏡仍不能明確下消化道出血病因者，若和X線氣鋇造影、CT、選擇性血管造影等檢查相互配合應用可進一步提高下消化道出血定位診斷的準確性［7］。

［1］雷培森，許東普，王振雄，等，年青人下消化道出血的病因分析［J］.中國實用內科雜志，1995，15（1）：24

［2］朱美玲，陳隆典。518例中青年下消化道出血腸鏡檢查結果分析［J］.中華消化內鏡雜志，2000，17（6）：183

［3］張錦坤.消化道內鏡診斷標準的商榷［J］.臨床消化病雜志，1993，5（4）：181

［4］MONSEN U，BROSTROM O，NORDENVALL B，et al.Prevalence of inflammatory bowel disease amony relatives of patients with ulcerative colitis［J］.Scand J Gastroenteral，1987，65：539

［5］潘國宗，曹世植.現代胃腸病學［M］.北京：科學出版社，1994，1245

［6］JOHN F.R.LAURENCEJ B.Vscular Ectasias and Divertieulosis［J］.Gastroenterol Clin North Am 1994，23（1）：7

［7］DOUGLAS K.P.Flexible sigmoidoscopy plus Air Contrast Barium Enema Versus colonoscopy for Suspected lower Gastrointesinal Bleeling［J］.1990，98：855