循證護(hù)理在腦梗塞護(hù)理中的臨床實踐

懷玉珍

（湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 湖北 十堰 442000）

循證護(hù)理又稱實證護(hù)理（EBN），是護(hù)理人員在計劃其護(hù)理的過程中，將科研結(jié)論與臨床經(jīng)驗，病人需求相結(jié)合，獲取實證，作為臨床護(hù)理決策的依據(jù)［1］。它的核心是提示人們在護(hù)理實踐中僅憑臨床經(jīng)驗或過時的或不夠完善的理論處理問題已成為歷史，而現(xiàn)代的護(hù)理實踐需要可靠的科學(xué)依據(jù)，任何護(hù)理決策的制定應(yīng)遵循和應(yīng)用科學(xué)證據(jù)。只有這樣，才能取得預(yù)期的護(hù)理效果。2011年1～6月，我科將循證護(hù)理運用于腦梗塞護(hù)理實踐中，收到優(yōu)趙的效果。現(xiàn)報告如下。

1 對象

研究對象為2011年l～6月在我科住院的經(jīng)CT診斷明確的腦梗塞患者為43例。其中，男23例，女20例，年齡在38～76歲，發(fā)病即日或24h內(nèi)入院，住院時間為7～60d。

2 實施與步驟

2.1 以當(dāng)代護(hù)理知識和實踐的精確分析為依據(jù)，尋找臨床實踐中需要解決的護(hù)理問題為了提高患者的搶救成功率，減少病殘，我們知道縮短腦梗塞患者發(fā)病至溶栓的時間是溶栓治療成功的關(guān)鍵，做好溶栓的護(hù)理觀察是確保病人安全的前提和條件，早期的康復(fù)訓(xùn)練，能使神經(jīng)系統(tǒng)盡快建立新的聯(lián)系。根據(jù)這些特點，決定將循證護(hù)理運用于腦塞護(hù)理中，將需要解決的問題，比如，配合醫(yī)生做好CT篩選病倒，按醫(yī)囑準(zhǔn)確、及時輸入溶栓藥物，降低顱內(nèi)壓、早期康復(fù)訓(xùn)練等進(jìn)行特定化、結(jié)構(gòu)化，指導(dǎo)全科護(hù)士進(jìn)行循證護(hù)理。

2.2 根據(jù)所提出的問題進(jìn)行系統(tǒng)的文獻(xiàn)查詢，以尋找來源于研究領(lǐng)域的實證通過查詢相關(guān)的文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫，系統(tǒng)尋找國內(nèi)外關(guān)于腦梗塞治療的護(hù)理方面的文獻(xiàn)，查詢發(fā)現(xiàn)：對于腦梗塞患者，目前在國內(nèi)外尚未找到一種確切根治方法。在血液稀釋、光量子療法和溶栓治療等方法中，溶栓療法可能是目前急性腦梗塞最有效、最有前途的治療方法。靜脈和動脈給藥何種途徑更佳尚未定論，有人報道動脈給藥優(yōu)于靜脈給藥，也有人報道兩者無明顯的差異［2］。應(yīng)用甘露醇降顱內(nèi)壓時，姜壽葆認(rèn)為臨床上建立有效滲透梯度，要求甘露醇快速輸入，一般20%甘露醇250ml，要求在30min內(nèi)輸完［3］。張宜等認(rèn)為慢滴甘露醇時能減少自由基，促血粘度降低明顯而持久，快滴則降粘作用差，持續(xù)時間短［4］。有人還認(rèn)為針灸能改善腦、肢體動脈的彈性，使其緊張度下降，血管擴(kuò)張，血流量增加，從而提高腦肢體的氧分壓，改善腦病灶及其周圍腦細(xì)胞、癱瘓肢體肌細(xì)胞的營養(yǎng)，促進(jìn)其組織的修復(fù)［5］。也有人認(rèn)為腦梗塞后中樞神經(jīng)系統(tǒng)在結(jié)構(gòu)上或功能上具有重組能力或可塑性，在條件適宜時部分神經(jīng)元可以再生［6］。在北京三所綜合醫(yī)院對176例腦率中的偏癱患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，研究提示：對腦梗塞偏癱患者早康復(fù)與晚康復(fù)效果是完全的不同。Newman認(rèn)為偏癱的康復(fù)從病后1～7周開始，一直持續(xù)到1 4周左右，而以后幾乎看不到神經(jīng)功能的改善。

2.3 對上述科研實證的有效性、實用性及優(yōu)點進(jìn)行謹(jǐn)慎評審，將所獲得的實證和臨床專業(yè)知識、經(jīng)驗、患者需求及我科的具體情況結(jié)合，制定出護(hù)理計劃，對腦梗塞的治療護(hù)理研究系列文章進(jìn)行評審，如科研設(shè)計的嚴(yán)密性、結(jié)論的有效性、科研受到的限制等，推薦其中設(shè)計嚴(yán)密的科研所得的結(jié)論，如：超早期溶栓、靜脈給溶栓藥、甘露醇先慢滴后俠滴注、早期功能鍛煉等。將上述評審所獲得的有腦梗塞治療護(hù)理的實證與腦梗塞生理知識、以往的護(hù)理經(jīng)驗、患者的需求相結(jié)臺，推薦做法是：①患者人院后協(xié)助醫(yī)生為病人盡快做CT選擇病例，爭取黃金時間溶栓；②將患者置于有空調(diào)的重癥監(jiān)護(hù)病房中，病室的溫度、濕度適宜，避免患者因其他原因而煩躁；③盡快為患者建立靜脈通遭，按30min滴完溶栓藥物，進(jìn)行溶栓治療，并同時進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)；④應(yīng)用甘露醇時，特別要注意合并高血壓時先慢滴后快滴。⑤早期針灸加功能鍛煉。有高血壓患者，生命體征平穩(wěn)、神志清醒即可以取曲池、合谷、足三里、外關(guān)等穴位灸。本科專門配備～名針灸師針灸。早期康復(fù)訓(xùn)練以被動運動為主，內(nèi)容有正確肢體位置的擺放，以功能位為主，關(guān)節(jié)活動范圍訓(xùn)練，恬動順序為先大關(guān)節(jié)，后小關(guān)節(jié)。病情穩(wěn)定后的訓(xùn)練的重點是以語言訓(xùn)練及患者坐、站、走等。在整個護(hù)理過程，特別要注意溶栓合并出血。溶栓前常規(guī)抽血查血常規(guī)、出凝血的時間、凝血酶原時間及纖維蛋白原、血小板、血糖、生化、肝腎功能等。溶栓2h后，注意觀察病人是否有頭痛、嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫，是否有脈搏緩慢洪大，呼吸慢而深，血壓升高，言語不清，肢體再次出現(xiàn)活動障礙等，要提防有腦出血的可能。注意是否有無皮膚、粘膜、鼻腔、消化道、呼吸道、泌尿道出血積壓的情況。一旦發(fā)現(xiàn)出血的傾向，應(yīng)立即停藥，通知醫(yī)生，采取措施控制出血。以推薦的做法為指導(dǎo)，并列為護(hù)理常規(guī)。責(zé)任護(hù)士根據(jù)病人的實際情況，制定具體的護(hù)理計劃。

2.4 將最有根據(jù)的結(jié)果用于臨床實施將上述確定的護(hù)理計劃，根據(jù)不同的患者進(jìn)行實施，并每天進(jìn)行評價。經(jīng)過2d治療溶栓患者能獨立行走為9例，7d內(nèi)為0例，14d內(nèi)有8例，30d內(nèi)有5例。其中有1例治療60天，雖不能行走，但也能坐起。

3 體會

護(hù)理人員要具有EBN素質(zhì)，為了尋找資料和證據(jù)，需要護(hù)理人員去繼續(xù)深造、閱讀大量相關(guān)的資料，突破只限于閱讀單一教科書及有限的專業(yè)雜志，促進(jìn)理論知識的更新，糾正長期臨床經(jīng)驗而采用的非正確的臨床措施，同時做到講證據(jù)、講理論，使護(hù)理措施更容易實施和被患者接受，這有利于將科研成果與臨床專業(yè)知識和經(jīng)驗以及患者需求相結(jié)合，不僅能提高護(hù)理質(zhì)量，找到患者最佳的治療護(hù)理措施，減少病人的費用，而且還能提高醫(yī)護(hù)人員的知識水平，達(dá)到一箭雙雕的作用。

［1］胡雁，楊莫華.關(guān)于“實證為基礎(chǔ)的護(hù)理”的理論與實踐、中華護(hù)理雜志，200I，36（4）：245

［2］于學(xué)潔.急性腦梗死溶桂的護(hù)理進(jìn)展.護(hù)士進(jìn)修雜志，2001.1 6（3）：178

［3］姜壽葆主編.外科學(xué)及護(hù)理.杭州；浙江科學(xué)技術(shù)出版社，1996：235

［4］張宜.李慧，劉艷英.甘露醇慢滴治療腦梗死的療效觀察及護(hù)理.護(hù)士進(jìn)修雜志，2001，16（5）：390

［5］劉光亭.高旭讓.巨針巨刺治療缺血性中風(fēng)122例臨床觀察.中國針灸，2002.22（12）：823

［6］黃永禧，王寧華.中風(fēng)患者運動再學(xué)習(xí)方法的原理與應(yīng)用.中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志.1996，1（4）：185