卵巢癌伴克羅恩病并發直腸陰道旁瘺的圍手術期護理體會

洪樟琴 余麗蘭

（浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院 浙江 杭州 310016）

卵巢癌是婦科常見的三大惡性腫瘤之一，卵巢惡性腫瘤病死率居婦科惡性腫瘤首位，治療原則以手術為主［1］。克羅恩病（Crohn病）是一種病因尚不十分清楚的胃腸道的慢性炎性肉芽腫性疾病。病變多見于末端回腸和鄰近結腸，但從口腔至肛門各段消化道均可受累，呈節段性或跳躍式分布。臨床以腹痛、腹瀉、腹塊、瘺管形成和腸梗阻為特點，可伴有發熱、營養障礙等全身表現以及關節、眼、口腔黏膜、肝等腸外損害［2］。本科于2013年3月收治了一例克羅恩病伴卵巢癌并發腸道陰道旁瘺的手術病人，現將患者的圍手術期護理體會報告如下。

1 病例簡介

患者，女，26歲，因腹痛腹瀉7年余，發現腹塊伴發熱3周入院，2011年12月29日入院檢查：體溫38.2度，脈搏120次／分，血壓109／45mmhg，甲狀腺右葉可及結節樣腫塊，邊界清，無壓痛，臍下似可及腫塊，質地韌，邊界不清，活動度小，兩側大陰唇后外側各見瘺口，可見糞液流出，考慮直腸陰道旁瘺。實驗室檢查：紅細胞計數3.7×109／L，血紅蛋白6.3g／dl，血小板計數379×109／L，超敏 C反應蛋白50mg／L，糖類抗原203.90U／ml，癌胚抗原44.74ng／ml，鐵蛋白247.70μg／L。B超檢查：1.右下腹囊實性包塊，首先考慮右附件來源，囊腺性腫瘤可能；2.附件：肝腎間隙少量積液。盆腔CT：盆腔囊實性腫瘤（囊腺癌）；盆腔少量積液；回腸及結腸壁增厚。經消化內科予抗生素頭孢噻肟鈉聯合甲硝唑抗感染及蔗糖鐵補鐵治療后貧血改善，體溫恢復正常，腹痛癥狀未再發作。2011年12月29日經本科科會診，肛查：食指進入6cm后遇阻，似可及右附件區10cm左右腫，后于2011年12月30日轉入本科。通過多科討論會診，會診意見：考慮未婚育，擇期行卵巢癌姑息手術。后本科完善各項術前準備，定于2012年2月7日行“開腹右側附件切除＋盆腔腹膜多點活檢＋部分大網膜切除術”。手術經過順利，術中冰凍病理提示；“右附件交界偏惡，癌不能排除”，術后予“莫西沙星針0.4g靜滴QD＋甲硝唑0.5g靜滴BID”等抗感染補液治療，術后7天一般情況可，無發熱，無腹痛，切口愈合佳，予以出院。

2 圍手術期護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理：由于患者年紀輕，又是生長在單親家庭，加上克羅恩病是一種終身疾病，病程長，反復發作，遷延不愈，可能會給患者造成了很重的心理負擔。為此應主動多與病人進行溝通，耐心傾聽病人的主訴，及時了解她的心理需求，解除她的后顧之憂。同時也應鼓勵家屬用親情去呵護、關懷病人，讓其放下思想包袱，愉快、順利的接受手術。

2.1.2 藥物護理：消化科術前予頭孢噻肟鈉聯合甲硝唑靜脈滴注抗感染，控制患者的腹痛及發熱癥狀。同時輔以硫唑嘌呤維持治療克羅恩病，治療后半個月患者克羅恩病處于緩解期，考慮免疫抑制劑可能導致卵巢腫瘤的進展，于術前20天停用硫唑嘌呤。加用雙歧三聯活菌膠囊口服，以調整腸道菌群功能，為卵巢癌的手術做準備。在藥物使用的同時，我們應做好病人的藥物宣教，讓其了解藥物的作用及副作用。如出現不良反應，及時告知醫生。

2.1.3 腸道準備：術前1d給予清流質飲食，術前晚20：00后禁食禁飲。術前一天下午2點起服用復方聚乙二醇散以清潔腸道，并控制在2小時內服完，如未解大便，可增加飲水量，同時增加活動時間，以促進腸蠕動，利于大便的排空。

2.1.4 營養支持：術前予蔗糖鐵注射液補鐵治療來糾正貧血癥狀，蔗糖鐵應分次少量靜脈滴注，每次滴注時間大于15分鐘。由于患者克羅恩病的特殊性，囑進低渣半流飲食，選擇低脂低蛋白的飲食，以魚、雞、蛋作為主要來源，減少纖維素的攝入為主，同時應少量多餐，保證營養的足量供給。

2.1.5 會陰護理：由于患者并發了直腸陰道旁瘺，所以為了預防術后的上行性感染，我們應做好該患者的會陰護理。為患者進行一天二次的會陰消毒。

2.2 術后護理

2.2.1 術后飲食：考慮患者合并克羅恩病，又未婚育，術中冰凍為交界偏惡性，因此只切除了右側附件，故術后第二天患者即為流質飲食，于第四天肛門排氣后改為半流質飲食，后逐步過渡為普食。該患者需注意的是為減小腸道負擔，盡量減小食物體積，各種食物應易于消化；主食選用精細的面粉及優質大米，避免粗制的糧食，蔬菜也可選用低纖維食物，以免增加腸道負擔，加重損害；還應選用含鐵豐富的食物，糾正患者的貧血；同時補充營養應循序漸進，每日進食4－6次。

2.2.2 引流管的護理：術后引流管的觀察和護理，可預防或及時發現腹腔感染、出血、腸瘺的并發癥。導尿管留置期間，由于卵巢癌術后的特殊性，要求始終保持開放狀態，2天后無需夾管直接拔管，留置期間需關注尿色和尿量，囑多飲水，防止尿量感染。腹引管妥善固定，保持通暢，防止滑脫，觀察腹引液的顏色、量、性狀。如果腹腔引流管12h引流量超過30Qml，顏色鮮紅，說明有活動性出血；如引流黃色渾濁腸液樣物，提示有腸瘺的可能［4］。

2.2.3 會陰護理：由于卵巢癌的手術，患者術后會帶回導尿管一根，加上術前克羅恩病并發的直腸陰道旁瘺情況，除了我們進行每天二次的會陰消毒外，要求家屬每天兩次用溫水毛巾給患者進行會陰的清洗，如陰道旁瘺管內有糞液流出，及時擦去，保持會陰部的清潔，防止患者術后的上行性感染。

2.2.4 術后腸道功能的恢復：為了促進患者腸道功能的早期恢復，術后囑患者早期下床活動，做好活動注意事項的宣教。醫囑予雙歧三聯活菌膠囊口服，以調整患者術后的腸道菌群。由于患者克羅恩的特殊性，更要警惕患者腸瘺的發生。

3 出院健康指導

3.1 飲食指導：出院后飲食減少食用乳制品，服用鈣片確保鈣的其它來源。盡量低脂飲食，不能食用如黃油、花生醬、堅果、冰淇淋、油炸食品、巧克力及紅肉等。攝入纖維素要謹慎，該類病人對卷心菜類（如綠花椰菜及花菜）及脆性食物（如蘋果）的耐受程度較，盡量不食用［3］。

3.2 精神指導。囑患者生活規律，勞逸結合，適當作一些體育鍛煉，增強體質；保持良好心態，避免情緒激動；

4 小結

卵巢癌合伴羅恩病并發直腸陰道旁瘺的手術病人，術前應做好患者腸道準備、營養支持及會陰消毒，促進患者手術的順利進行。術后也應關注患者的飲食、引流管、腸道功能的恢復，警惕術后并發癥的發生。

［1］ 樂杰主編.婦產科學.第8版.北京：人民衛生出版社，2008.278

［2］ 王雅琴.克羅恩病的觀察與護理.CHINESE NURSING RESEARCH，2007，21（2）：508

［3］ 陳焰，姒建敏.營養與炎癥性腸病［J］.國際消化病雜志，2006，26（2）：91