腦梗死后出血性轉化危險因素探討

閆偉民 劉廣君

（山西省新絳縣人民醫院神經內科 山西 運城 043100）

腦梗死后出血性轉化是指急性腦梗死后由于缺血區血管重新恢復血流灌注，導致的梗死區內出現繼發性出血，包括自然發生的出血和藥物治療后發生的出血。根據發病24－96小時頭顱CT所見將出血性轉化分為出血性腦梗死（HI）和腦實質血腫（PH）兩類四型：梗死灶邊緣瘀點樣出血（HT－1型）、梗死灶內瘀點樣出血（HT－2型）、腦實質血腫小于梗死灶30%伴輕微占位效應（PH－1型）和腦實質血腫超過梗死灶30%伴明顯占位效應（PH－2型）［1］。及時發現腦梗死區的繼發出血，對患者臨床治療方法的選擇有重要意義。現將我院2009年3月至2012年3月收治的68例急性期腦梗死患者的臨床資料分析總結如下，供臨床借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取我院2009年3月－2012年3月腦梗死后出血性轉化的住院患者33例作為觀察組，并隨機選取同期住院的急性腦梗死患者（未發生出血性轉化）35例作為對照。所有病例中男性39例，女性29例。年齡52－81歲，65歲以上38人。所選病例符合第四次全國腦血管病學術會議制定的腦梗死診斷標準［2］。首次影像學檢查未發現顱內出血灶，病情變化或發病2周內復查CT或MRI發現腦梗死區內繼發出血。

1.2 臨床特征：所有患者發病均在2小時－三天內來院就診，表現為不同程度的意識不清，失語，偏癱，部分有惡心，噴射狀嘔吐及血壓升高。觀察組顱內出血在治療一周內出現者19例，一周后出現者14例，出血量小于10毫升者22例，10－30毫升者8例，大于30毫升者3例。

1.3 治療過程：所有患者入院后均積極給予溶栓、抗栓、神經保護、中成藥改善微循環、調脂、調節血壓等治療。密切監測生命體征變化，在入院次日和病情出現變化時復查頭顱CT，觀察組發生出血性轉化后，均予以盡早停用溶栓、抗栓藥物，中性治療，直至病情穩定一周以上。出血量大于30毫升者在獲得家屬同意后轉外科治療。

1.4 預后：觀察組33例中存活23例（均為出血量＜30毫升者），其中，無明顯癥狀變化者12例。轉外科行開顱手術1例（后因急性心臟事件死亡），因出血發生迅猛未及進一步處理死亡4例，5例放棄治療出院，后隨訪均于一周內死亡。對照組因其他器官并發癥死亡2例，康復33例。

1.5 危險因素：對梗死類型（腦栓塞，腦血栓形成）、梗死面積大小、治療情況（是否溶栓、抗栓治療）、梗死部位（皮質，髓質）、病史（有或無）、年齡（＜65歲，＞65歲）等危險因素進行分析，以明確上述因素與HT的關系。

1.6 統計學處理：將68例急性期腦梗死患者分為觀察組和對照組，依據上述危險因素分組進行對比分析，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組危險因素及所占總例數百分比分別如下：

觀察組：腦栓塞26例（38.2%），大面積腦梗塞28例（41.2%），溶栓治療20例（29.4%），大腦皮質梗死22例（32.3%），糖尿病19例（27.9%），年齡大于65歲者23例（3糖尿病3.8%）。

對照組：腦栓塞13例（19.1%），大面積腦梗塞14例（20.6%），溶栓治療12例（17.6%），大腦皮質梗死11例（16.2%），糖尿病10 例（14.7%），年齡大于65歲者11例（16.2%）。

2.2 HT的相關危險因素分析：腦栓塞、大面積腦梗死、溶栓治療、大腦皮質梗死、糖尿病、年齡（大于65歲）均增加腦梗死后出血性轉化的風險（P＜0.05）。

3 討論

腦梗死后出血性轉化發生率約30%～50%，多見于腦栓塞和大面積腦梗死。通過總結近三年來我院病例，筆者認為，HT的發生和以下六個危險因素有關：（1）腦栓塞：與栓子破裂或溶解后栓子移動導致遠端缺血組織出現再灌注損傷有關；（2）大面積腦梗死：大面積梗死后周圍腦水腫明顯，壓迫梗死灶邊緣以及皮質部的靜脈，導致血液淤積，血管缺血損傷，當水腫消退、側枝循環建立、壞死區域內的血管再灌注，但因長時間缺血、缺氧、血管內膜變性斷裂、腦血管通透性增加，在血液的沖擊下易發生滲血、出血，引起梗死灶的周邊斑點、片狀出血；（3）溶栓治療：溶栓治療是恢復缺血區血流灌注的最有效方法，但有并發顱內出血的危險，血流恢復時間越晚，出血轉化率越高。因此，腦梗死的溶栓治療應嚴格掌握時間窗；（4）大腦皮質梗死：大腦皮質的側枝循環豐富，血管再通后再灌注損傷較重；（5）糖尿病：高血糖時容易出現酸中毒，導致血管內皮損傷，毛細血管破裂出血。（6）年齡：年齡大于65歲者，HT的發生率明顯增高，與老年人動脈粥樣硬化和淀粉樣病變較為常見有關［3］。

綜上所述，腦栓塞、大面積腦梗死、溶栓治療、大腦皮質梗死、糖尿病，年齡（大于65歲）是腦梗死后出血性轉化的危險因素。對存在上述危險因素的患者進行治療時，須定期復查CT或MR以便及時發現HT和調整治療方案，改善患者預后，降低死亡率。

［1］黃一寧，徐蔚海.腦梗死后出血.腦血管病圖解，2011，1：140－141

［2］全國第四屆腦血管病學術會議標準（1995）.中華神經科雜志［J］，1996，29：376－381

［3］劉曉加，呂田明.臨床神經內科急診學.2009，10；78－82