淺談中醫(yī)藥治療心力衰竭的體會

王晶

遼寧中醫(yī)藥大學附屬第三醫(yī)院 110003

心力衰竭是由任何結構性或功能性心臟疾病，導致心室充盈和射血功能受損而引起的一組臨床綜合征，其主要臨床表現(xiàn)有引起運動耐量受限的呼吸困難和疲乏［1］，以及導致肺瘀血和肢體水腫的液體潴留，損害患者的功能狀態(tài)和生活質量。

中醫(yī)學對心衰的理解

傳統(tǒng)中醫(yī)對于心衰的認識:傳統(tǒng)中醫(yī)學中沒有“心力衰竭”這一病名，中醫(yī)學根據心力衰竭的臨床表現(xiàn)將其歸屬于“喘證”、“水腫”、“心悸”、“怔忡”、“心水”等病證范疇，認為心衰是由不同病因引起的心脈“氣力衰竭”，心體受損，心陽鼓動無力，血液循行不暢，不能滋養(yǎng)周身，逐漸引起臟腑功能失調，甚至臟腑功能衰竭的一類危重癥候群。本病的病因有先天不足、感受外邪、痰熱壅肺、瘀血阻絡、久痹入心、情志為病、年老體衰等。此外，外傷、疲勞、飲食不節(jié)、妊娠、分娩等，皆可加重氣血陰陽和臟腑功能的失調，而進一步加重心衰的病情。

現(xiàn)代醫(yī)家對于心衰的認識:從心衰的發(fā)生、發(fā)展、轉歸等方面分析，將其病機概括為:心氣虛損、宗氣匱乏，宗氣虛乏、脾胃為因，心本于腎、腎虛為本，陽損及陰、陰陽俱虛。陽虛水停是重度心衰的主要病理機制，氣虛血瘀是心衰的基本病理環(huán)節(jié)，痰瘀互結、心絡瘀阻是心臟結構改變的主要病機。結合臨床經驗認為慢性心衰病位在心，涉及腎、肝、肺、脾諸臟，屬本虛標實，氣陰兩虛為本，水飲血瘀為標，虛實夾雜。心衰是由于心氣、心陽虛衰，瘀血、痰飲、水飲等病理產物積聚所致，將其概括為虛、瘀、水三個方面，認為三者互為影響，互為因果。

心衰認識的分析:近年來中醫(yī)對于心衰的認識逐漸趨于一致，認為心衰病位在心，與脾、腎、肺有密切關系，以心氣、心陽氣虧虛為本，水飲、痰濕、瘀血為標，基本病機為心(陽)氣虧虛，水濕內停，影響氣血運行，導致瘀血內結。盡管當前對于心衰病因病機的認識逐漸一致，但是其中醫(yī)病名尚未統(tǒng)一。其病名主要是依據患者癥候進行命名，比如水腫比較突出，就將心衰歸于“水腫”的范疇;如果患者喘憋比較嚴重，就歸于“喘證”范疇;胸悶、胸痛比較嚴重，歸于“胸痹”范疇等等。對于同一種疾病，中醫(yī)卻出現(xiàn)多種病名，雖然中醫(yī)可以“異病同治”，但是繁雜的病名會對中醫(yī)研究者和患者帶來很多的不便之處。是否可以將中醫(yī)的病名重新進行規(guī)范化，也是我們當前面臨的問題。

中醫(yī)辨證分型的探討

辨證分型:《中藥新藥臨床研究指導原則》將其分為7型，即心肺氣虛型、氣陰兩虧型、心腎陽虛型、氣虛血瘀型、陽虛水泛型、痰飲阻肺型、陰竭陽脫型。根據一部分心力衰竭病人在臨床上常常表現(xiàn)為喘、滿、腫、脹并見，從三焦生理病理的角度探討這部分心衰的病因病機，結合臨床以方驗證，得出三焦壅塞痰瘀水停證是慢性心力衰竭的一個重要證型。中醫(yī)認為母能令子虛，子能盜母氣，健脾能養(yǎng)心、益心能助脾，故運脾轉樞，心病可從脾治，證型可以分為心腎陽虛，脾陽不振，氣不化水型和肺失通調，脾不健運，肝郁氣滯型。將其分為四型:氣陰兩虛證、心腎兩虛證、水飲內停證、心血瘀阻證。

現(xiàn)代中醫(yī)對心衰的研究:通過觀察住院患者，發(fā)現(xiàn)氣虛證為所有心力衰竭患者共有的證候，而血瘀證則見于除少數(shù)單純氣虛證以外的患者，水停證和陽虛證所占比例不足50%。按氣虛證、氣虛血瘀證、氣虛血瘀水停證、氣虛陽虛血瘀證、氣虛陽虛血瘀水停證的順序，左室質量指數(shù)(LVMI)呈遞增趨勢，而左室射血分數(shù)(LVEF)則呈遞減趨勢。將心力衰竭病人分為痰熱壅肺、心肺氣虛、陽虛水泛、氣陰兩虛、陽氣虛脫等5型，痰熱壅肺膽固醇值最高，陽氣虛脫型最低，說明膽固醇水平與證型分布可能有內在聯(lián)系［2］。

辨證分型的體會:中醫(yī)學在某種程度上是一門經驗醫(yī)學，各個醫(yī)家對于疾病的主觀認識不同，導致對于慢性心力衰竭的辨證分型存在很大的分歧。因此眾多醫(yī)家致力于慢性心衰證候標準化的研究，努力地尋找中醫(yī)相關證型的物質基礎。事物的本質是通過外在表象表現(xiàn)出來，外在的表象直接或者間接的反映著事物的本質。從這一點來說，中醫(yī)的證型也是存在相應的物質基礎的。

中醫(yī)藥治療心衰的優(yōu)勢分析

針對心衰癥狀、靶點及靶器官的治療處理上，中藥見效不如西藥快，西藥口服不如靜脈給藥快，但正如現(xiàn)代循證醫(yī)學證據所表明，西藥針對性強、見效快、靜脈給藥等用藥及其途徑對降低猝死率、改善遠期預后、提高相對生存期方面并無益處，而能改善心衰長遠預后的3類藥物均為能阻斷神經內分泌系統(tǒng)的、口服類的、緩慢起效的藥物，為能逆轉心肌重塑的藥物。而中醫(yī)學未病先防，既病防變，治病求本，緩治其本等理論觀念，正吻合了改善心衰長遠預后為阻斷神經內分泌系統(tǒng)類、口服類、緩慢起效類藥物的理念，從而從理論上說應該能阻斷其惡性循環(huán)，逆轉心肌重塑。其具體治則治法:陰病治陽-益火之源，以消陰翳;祛邪安正-邪去正安，陰平陽秘;緩治其本，平衡陰陽-扶陽抑陰，消陰復陽等理念從整體觀念、陰陽平衡的高度上來概括病因病機及治法用藥，吻合了現(xiàn)代循證醫(yī)學證據表明的能降低猝死率、改善遠期預后、提高相對生存期的阻斷神經內分泌系統(tǒng)藥物機理。特別是對不能耐受ACEI制劑、β受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑3類藥物導致的諸如咳嗽、低血壓、腎功能不全、哮喘誘發(fā)、心動過緩、傳導阻滯、高鉀血癥、乳腺增生癥患者，更有廣闊應用空間［3］。中醫(yī)藥能對整體陰陽調整平衡，并利用其綜合治療作用及靈活加減性，一定程度上的陰陽雙向調節(jié)性，補ACEI制劑、β受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑的不足，減少其毒副反應，糾正其不能耐受性，或替代不能耐受ACEI制劑、β受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑患者的治療。

從臨床實踐可以看出中醫(yī)學是科學的，只是局限于當前的認識水平，中醫(yī)學的“科學之性”并不能被現(xiàn)代科學所認識和闡釋。中醫(yī)學治療疾病的最終機制也要歸于人體的現(xiàn)代病理生理機制上，不可能是陰陽五行等病機理論，中醫(yī)學者必須認識到這一點。中醫(yī)理論是中醫(yī)對于客觀事物客觀規(guī)律的認識，是一種不同于現(xiàn)代醫(yī)學的語言。這種認識語言有其局限性和落后性，但也有著現(xiàn)代醫(yī)學目前所不可超越之處。正是目前不可超越之處，讓中醫(yī)學發(fā)揮出現(xiàn)代醫(yī)學不可取代的作用。

1 高嵩松，杜久剛，劉媛媛.張艷教授對慢性心衰的中醫(yī)認識與辨治［J］.遼寧中醫(yī)藥大學學報，2008，10(10):77-78.

2 朱波.李七一.心衰辨治心法［J］.江蘇中醫(yī)藥，2008，40(12):18-19.

3 范立華，李慶海.李慶海教授治療慢性心衰經驗［J］.光明中醫(yī)，2009，24(5):819-820.