1例肺癌病例臨床用藥分析

張云勇

貴州省正安縣人民醫院 563400

1 病例資料

患者，男，24歲，主因“咳嗽、痰血15天，右側髖關節疼痛”，于2013年5月23日入院，工作5年，每年約5個月左右，接觸機油較多，吸煙5年，每天約20支，未戒，右臀部有外傷史。(2013年5月10日)受涼后出現咳嗽、咳痰伴潮熱、盜汗、食欲不振及乏力，無畏寒及寒顫，無濃痰，自服消炎藥后咳嗽、咳痰稍緩解，2天后出現痰血，鮮紅色，量少，當時于溫州某醫院行胸部CT提示左肺下葉見團塊狀密度增高影，大小約為6.7cm×5.3cm，邊緣不規則呈分葉狀，兩肺散在大小不等結節狀密度增高影。氣管、支氣管開口通暢，縱膈未見明顯腫大淋巴結，心臟、大血管未見異常，見圖1。診斷提示:左肺下葉占位性病變，兩肺多發結節。肺癌伴轉移首先考慮。由于患者自身原因未住院治療。胸部CT(2013年5月24日):左下肺見一較大軟組織腫塊影，呈分葉狀，大小不等結節影，邊界清。縱膈位置形態正常，其內未見腫大淋巴結。心臟大小、形態未見特殊，胸膜腔未見明顯異常，所示肺內多發轉移，肺功能提示限制性通氣功能障礙，心電圖正常。髖關節CT(2013年5月25日):考慮右側髖關節外側軟組織血腫機化，疑右側股骨粗隆撕脫性骨折(陳舊性)。入院后予以莫西沙星抗感染、氨溴索止咳祛痰及止血等治療后，咳嗽、咳痰緩解，無痰血，仍訴右側髖關節疼痛，復查胸部CT(2013年6月8日):仍考慮左下肺周圍型肺癌并肺內多發轉移，與2013年5月24日CT無明顯改變，見圖2。纖支鏡(2013年5月31日)提示:內鏡所見:聲門及氣管未見異常雙側支氣管黏膜充血較明顯，黏膜表面較光滑，左下外后基底段亞亞段管腔內見壞死物阻塞，周圍黏膜光滑，于此行黏膜活檢及刷檢，余雙側支氣管未見異常。病理診斷:左下外后基亞亞段送檢為大量出血壞死物及少量黏膜組織慢性炎，支氣管刷檢未見癌細胞。內鏡診斷:左下外基底亞段送檢為大量出血壞死物及少量黏膜組織慢性炎。血常規、凝血五項、肝腎功、電解質、大小便正常，心肌酶譜:LDH 616.20IU/L，HBDH 356.40IU/L，CK 正常，血沉36mm/h，多腫瘤標志物正常，結核抗體(金標法)陰性，經皮肺穿刺免疫組化染色:CK(－)，P63(－)，TTF1(－)，CgA(－)，Syn弱陽性，CD56(+)，Ki67陽性細胞數10%，LCA(－)，病理示:(左肺)小細胞惡性腫瘤，腹部超聲:肝、膽、胰、脾、雙腎及雙腎上腺區超聲未見明顯異常。全身骨掃描:右側髖臼、右股骨近端代謝異常活躍，結合病史診斷:左肺下葉小細胞癌伴肺內多發轉移。

2 臨床治療

2.1 初步治療:首先給予祛痰治療，給予口服30mg氨溴索片，每天2次，療程5月28日－7月11日;霧化吸入15mg氨溴索，每天3次，療程為5月28日～6月1日。然后進行抗感染治療，給予口服左氧氟沙星片0.3g，每天3次，療程為5月28日～6月6日。靜脈滴注頭孢替安注射液2g，每天2次，療程為6月6日～6月9日;靜脈滴注哌拉西林鈉/他唑巴坦鈉注射液4.5g，每天1次，療程為6月10日～6月15日。

圖1

圖2

2.2 針對性治療:根據痰細菌學培養結果可見嗜麥芽窄食單胞菌和光滑假絲酵母菌，進行抗感染治療，給予靜脈滴注莫西沙星注射液0.4g，每天3次，療程為6月15日～7月1日。并給予靜脈滴注伊曲康唑注射液0.2g，靜脈滴注12h，療程為6月15日～7月3日。多次在氣管鏡下清除壞死組織進行解熱治療，清除后發熱會好轉，但2d后又會反復，給予物理降溫以及非甾體類藥物對癥治療，1片對乙酰氨基酚/咖啡因，臨睡前口服，療程6月1、7、8、24日，1片雙氯芬酸鈉，口服，每天3次，療程為6月9日～13日，6月21日，6月27日～30日，7月4、8、9日。同時進行抗腫瘤治療，從6月5日起開始進行體外放射治療，共40Gy，20次;從7月6日起開始給予口服鹽酸厄洛替尼片進行生物靶向治療，服藥后沒有發生不良反應。7月11日患者要求出院，出院前進行氣管鏡檢查清除痰痂及壞死組織。

3 用藥治療討論

3.1 祛痰治療分析:針對患者的咳嗽以及咳出白痰，醫師選用口服氨溴索片30mg，每天2次。由于該藥用法為成人以及12歲以上兒童每次用藥量為30mg，每天3次，若長期使用，其用藥劑量減半［1］。因此該病例的用藥劑量偏小，沒有達到預期的臨床療效，故應該增加為每天3次。給予霧化吸入氨溴索1h內生效，作用力可維持3～6h。這種治療方法化痰效果好，不良反應較少，僅出現輕微的胃腸道反應。

3.2 抗感染治療分析:由于肺癌患者多數有長期的吸煙史，肺部合并的基礎疾病較多，腫塊壓迫氣管和支氣管導致引流不暢，容易引發呼吸道感染［2］。該病例為肺癌復發所引起的阻塞性肺部感染，需要進行有效的抗感染治療。該患者的痰細菌培養出嗜麥芽窄食單胞菌，好發于免疫力低下或者大量長期使用廣譜抗菌藥物的患者，已成為院內感染的重要致病菌，其對青霉素類、頭孢菌素類、酶抑制劑類、氨基糖苷類以及喹諾酮類藥物均呈多重耐藥，但其對左氧氟沙星和復方磺胺甲唑的敏感率較高［3］。對該患者進行藥敏試驗也發現其對左氧氟沙星以及復方新諾明敏感率較高，而由于醫師考慮到已使用左氧氟沙星10天，但治療效果不顯著，因此選用同類抗菌藥物莫西沙星治療。進行痰培養病原菌檢測出光滑假絲酵母菌，而藥敏實驗發現哌拉西林鈉/他唑巴坦鈉對該真菌具有較高的敏感性，因此采用該藥進行治療［4］。

4 總結

該例肺癌患者術后發生阻塞性感染，多次調整抗菌藥物，治療效果并不明顯，而通過支氣管鏡下清除壞死組織后效果得到明顯改善，由此可見臨床醫生應提高對肺部細菌和真菌的認知能力，切忌濫用抗菌藥物，以免發生耐藥，通過對該病例分析可以使臨床醫生認識到僅了解抗菌藥物知識是局限的，在抗感染治療過程中應同時了解其他治療措施，從而可促進合理用藥。

1 趙建國，熊建萍，項曉軍，等.晚期肺癌化療患者醫院感染特點與危險因素分析［J］.中華醫院感染學雜志，2009，19(15):1959-1961.

2 江軍飛，吳婷婷，黃永鳳.臨床藥師對典型病例的用藥分析［J］.藥學服務與研究，2009，9(5):386-388.

3 王冬，戴媛媛.嗜麥芽窄食單胞菌感染的臨床分布及耐藥性分析［J］.實用臨床醫學，2009，10(4):628.

4 蔡和平，邢文榮，王卓，等.一例肺癌病例臨床用藥分析［J］.藥學服務與研究，2011，11(3):235-236.