反流性食管炎的診治進展

李鐵軍

(遼陽市燈塔市中醫醫院 111300)

反流性食管炎(reflux esophagitis，RE)是由于食管下端括約肌功能失調，酸性胃內容物損傷該處黏膜，引起食管炎癥而導致的一系列癥狀。目前西醫治療主要采用質子泵抑制劑抑制胃酸分泌，但單純抑酸治療并不能完全緩解部分患者的癥狀，且存在易復發、不良反應多、治療費用高等缺點。近年來RE已經成為國內外專家學者研究的熱點，并在RE的病因、發病機制、藥物治療等各領域取得了長足的發展［1］。現綜述如下。

1.病因和發病機制:RE的病因及發病機制均是由食管對胃、十二指腸內容物反流的預防機制下降，引起攻擊因子胃酸、胃蛋白酶以及膽鹽、胰酶等對食管粘膜攻擊作用的結果。

下食管括約肌壓(LESP)低下和膈肌功能減弱、一過性食管括約肌松弛(TLESR)、食管裂孔疝等因素使食管抗反流屏障受到破壞:食管蠕動收縮減弱、唾液分泌減少使食管清除能力下降;食管壁對返流物的抵抗力下降、返端胃擴張及胃排空延緩均會導致抗反機制減弱。

2.診斷:國內學者普遍認為應尊重癥狀，特別是典型癥狀在診斷RE中的作用。但也應與其他病因的食管炎、消化性潰瘍等病相鑒別，故RE的診斷還有賴于臨床表現和輔助檢查的綜合判斷。既往認為內鏡檢查和24h食管HP檢測是診斷RE的標準，近年來隨著研究的不斷深入和新的檢查方法的不斷涌現使之受到挑戰，但仍被認為是診斷RE的最佳檢查組合，而PPI試驗性治療是診斷RE的重要手段。

3.藥物治療

(1)抗酸藥

1)埃索美拉唑鎂:埃索美拉唑鎂(耐信)是新一代質子泵抑制藥，是奧美拉唑的左旋光學異構體，通過特異性靶向作用機制減少胃酸分泌，為壁細胞中質子泵的特異性抑制藥，其代謝具有更少受基因多態性影響、個體差異小、能在24h內更徹底、更長時間的抑制胃酸分泌的優點［2－4］，表現出強大的抑制胃分泌作用，為目前最強的抑酸藥物，長期用藥無耐受現象。

2)泮托拉唑:泮托拉唑是一種新型質子泵抑制劑，特異性地作用于胃壁細胞的分泌小管，與微管中質子泵。ATP酶的巰基不可逆結合，顯著抑制胃酸分泌。減少胃酸損傷食管黏膜，迅速緩解癥狀。其藥物特性與目前質子泵抑制劑的代表藥物奧美拉唑相比。在中性和偏酸性條件下比奧美拉唑更穩定，生物利用度更高，抑制胃酸分泌的能力不亞于奧美拉唑［5］。陳其銘等［6］評價泮托拉唑治療反流性食管炎的療效和安全性，與奧美拉唑比較，其癥狀改善有效率及胃鏡下食管炎治愈率差異無統計學意義，患者耐受性均較好，未發現嚴重的不良反應。

(2)促胃腸動力藥

1)鹽酸依托必利:鹽酸依托必利是一種新型的消化道促動力藥，是苯甲酰胺的衍生物，具有D2受體阻斷藥及乙酰膽堿酯酶抑制藥的雙重作用，通過刺激內源性乙酰膽堿釋放并抑制乙酰膽堿水解，可增加胃的內源性乙酰膽堿，引起胃腸平滑肌收縮，并有中等強度的鎮吐作用。其在肝臟代謝不依賴細胞色素P450酶(CYP)，和其他藥物合用時不會發生相互作用。鹽酸依托必利既無錐體外系不良反應，又克服多潘立酮藥理作用局限的不足，在促進腸動力方面療效優于西沙必利。

2)莫沙比利:莫沙比利是一種新型促動力劑。能直接刺激腸肌神經叢，增加乙酰膽堿釋放，增強食管收縮振幅，促進胃排空，從而減輕胃食管反流。有研究表明黏膜損傷程度和反流癥狀發生頻率及食管酸暴露密切相關，降低胃酸，莫沙比利可有較好的效果。

(3)黏膜保護劑:替普瑞酮能激活葡萄糖胺合成酶而加快葡萄糖胺的合成速度，從而促進高分子糖蛋白的合成，增加黏膜和黏液中糖蛋白的含量，維持黏液和疏水層的正常結構和功能，促進黏膜上皮細胞的復制能力，從而減輕胃黏膜的受損，并使已受損的黏膜甚至潰瘍得以恢復。同時，替普瑞酮還通過改變磷脂的流動性而激活磷脂酶A2，使花生四烯酸的合成加快，從而促進并增加內源性前列腺素的合成起到對黏膜的間接保護作用。另外，替普瑞酮能改善應急狀態下胃黏膜的血流量，促進黏膜再生硫糖鋁與胃黏膜蛋白絡合，僅形成保護膜，它沒有加速黏膜細胞再生的作用及消炎作用，故硫糖鋁組患者癥狀緩解時間較長，潰瘍愈合緩慢。

小 結

反流性食管炎是臨床上一種常見疾病，盡管目前醫學的診治手段有很大的發展，在治療上更是采用了多種手段，如藥物治療、手術治療、還有中西醫結合治療等都取得了較大的進展，但許多問題仍有待進一步明確，以便為更加有效的治療提供理論依據。希望通過研究反流性食管炎的診治進展，理解反流性食管炎的用藥診治思路，并使其指導臨床，以縮短病程，控制復發，提高療效。

1 張禹，楊沈秋，劉定，等.升清降濁法治療反流性食管炎31例臨床觀察［J］.西部中醫藥，2012，25(6):10 －12.

2 鐘捷.埃索美拉唑－－奧美拉唑的左旋異構體的藥效及藥代動力學［J］.中華消化雜志，2003，23(5):306 －307.

3 徐玲，繆勝菊，計春燕，等.埃索美拉唑聯合莫沙必利治療反流性食管炎34例［J］.醫藥導報，2008，27(9):1074－1075.

4 周華，章四杰.埃索美拉唑治療難治性胃食管反流病的臨床觀察［J］.中國醫院藥學雜志，2009，29(12):1006 －1008.

5 趙伯維.泮托拉唑聯合莫沙必利治療反流性食管炎療效觀察［J］.浙江臨床醫學，2007，9(8):1049.

6 陳其銘，龍杰文，楊志芬.泮托拉唑治療反流性食管炎療效觀察［J］.中國醫藥導報，2007，4(8S):42 －43.