從“看病難、看病貴”談醫療收費的審計監督機制

趙鵬

(山東省萊蕪市人民醫院財務科山東萊蕪271100)

近年來，"看病難、看病貴"成為人民群眾反映最為強烈的熱點和難點問題之一。這其中不僅人民群眾不滿意，廣大醫護人員也有苦衷。隨著醫療條件的逐步改善，在我市"看病難"問題已經逐步得到解決，目前，最大的問題主要集中在"看病貴"的問題上。特別是在執行國家統一規定的《醫療服務項目規范》后，醫療收費管理的重點和難點也有了新的變化［1］。

1.醫療收費審計監督的重要性:醫療收費是社會普遍關心的熱點問題。醫療收費審計工作是醫院管理的重要內容之一，收費管理的好壞不但直接影響到醫院的生存與發展，而且直接影響到醫院在人民群眾中的信譽，只有不斷地加強醫院收費的內審監控，才能促進醫院良性運行，使醫院健康、持續、穩定發展。規范好醫療收費不僅是醫院實現可持續發展的重要保障，也是疏導醫患之間矛盾，構建和諧醫患關系的重要保證。曾經被媒體炒得沸沸揚揚的深圳某醫院違規收費以及某大醫院"天價藥費"風波，給全國人民極大的震動，同時也給了所有醫務工作者警示。在人們法制觀念日益增強的今天，怎樣加強醫療收費審核監督，保證醫療服務收費合理、規范、公正，是一個值得醫院管理者們研究的重要課題，也是目前解決"看病貴"的有效途徑之一。

2.醫療收費審計監督的核心內容:隨著國家《醫療服務項目規范》的實施，醫療收費中核心問題已不是自立收費項目、擅自提高收費標準問題，而在于是否合理、合法收取各項醫療費用問題［2］。《醫療服務項目規范》所列內容近4000項，其繁多的醫療服務項目加之"項目內涵"、"說明"和"除外內容"，各級物價管理人員并非短時間內可透徹理解，要達到深刻理解其含義，必須經過一段較長時間學習和實踐過程，醫院各級物價管理人員要虛心向醫務人員了解醫療過程，認真學習醫療服務項目規范內容，和醫務人員深入探討每一項收費項目。同時，醫院物價監督在于醫用材料價格和藥品價格的管理。《醫療服務項目規范》允許收取的一次性醫用耗材和器械品種繁多，更新速度快，市場價格變化大，同一類型的耗材其功能與價格都相差甚遠，不同層次患者的需求也有多樣性。而部分特殊醫用耗材在醫療服務項目除外內容中涵蓋不全面，造成醫療技術實際運用過程中的矛盾［3－4］。此外，藥品作為一種特殊商品，醫生對臨床用藥和處方用藥都有一定程度的壟斷權。因此，合理用藥、嚴格執行藥品價格，建立完善的藥品價格考核監督體制是每個醫院物價監督員的責任。

3.審計監督在醫療收費中的職能作用

(1)從審核費用向監督制度的轉變。物價管理辦公室指導、監督、檢查制度體系的落實，審計部門對檢查物價管理辦公室履責情況的監督，確保醫院對醫療收費的管理在各層次、各方面都不會缺位。醫院制定了《物價監督約束機制考核辦法》，明確審計部門對醫療收費的管理范疇。審計部門對照價格管理體系定期考核物價管理辦公室履行職責的情況，并進行隨機抽查，提出改進建議，還可依據物價管理辦公室的責任追究辦法，向醫院提出責任追究建議［5－7］。通過審計部門對物價管理辦公室的履行職責情況的監督檢查，醫院做到了收費執行者有制度約束、院級和科室領導有責任目標書制約。這些措施在解決廣大患者看病貴的問題上取得了實實在在的效果。

(2)從受理投訴向監督投訴的處理結果轉變。過去，審計部門對投訴的處理按照首問負責制的原則，受理后就積極處理。然而，由于醫療的專業分工細、技術性強，有的投訴處理起來要花費很長時間，患者意見很大，受理投訴部門的人員也花了大量精力。兩年前，醫院在首問負責制的原則下，把受理的投訴分解到相關業務管理部門解決，首次受理的部門要追蹤投訴的處理結果和病人對投訴處理的滿意度，同時還有責任向醫院上報處理過程。這樣，審計人員不再是圍著問題轉，而是關注監督投訴的處理過程和結果，使病人在我院就診投訴能夠在最短的時間內得到解決。

(3)從事后審計向事中監督轉變。過去審計部門審費用都是事后審計，發現問題時，即使立即糾正，也難以避免少數病人的誤解，造成不良的影響。現在，根據價格管理體系的要求，加強了事中監督控制，提高了醫護人員正確合理收費的自覺性，內部審計對醫療收費監管的重點也前移到檢查醫院價格管理體系的全過程，相互制約的機制促進了醫院物價管理體系的建設，規范收費、因病施治、合理治療、合理用藥的理念正在形成，審計成為醫療收費監管鏈條上不可缺少的一環。

(4)從提出整改意見向關注整改效果轉變。過去，審計對發現的問題雖然能夠提出整改意見，但由于審計工作都發生在事后，使得整改效果不理想。審計手段的滯后和審計人員的不足，使得跟蹤檢查和患者隨訪工作都不能開展。現在審計部門與物價管理辦公室有了明確的職責劃分，使得審計工作的針對性、目的性更強，能夠把更多的注意力放到醫療收費監管的薄弱環節上。如跟蹤檢查物價管理辦公室下發整改通知后科室的整改情況、對違規收費科室的處理情況和投訴處理情況，開展病人對醫療收費的滿意度調查等工作。

4.做好醫療收費審計監督的措施

(1)加強醫院收費審計監督，健全組織機構。醫院應當建立內部審計機構，配備具有良好政治修養、高度責任心和政策水平，有扎實的會計、審計理論知識和較豐富實踐經驗，善于觀察和發現問題、分析和解決問題的審計人員。制定收費審計監督制度，醫院應制定《醫院收費審計監督工作制度》、《醫院收費審計監督崗位責任制》、《醫院收費審計監督辦法》等一系列具有較強的可操作性的規章制度，為醫院收費審計監督提供依據和保證［8－11］。及時提供審計報告，每次審計終結時，應及時將審計報告送交醫院院長。對嚴重違反財經法紀和嚴重失職造成重大經濟損失的人員應由醫院院長提出追究其責任的建議，重大事項應向上級內部審計機構反映。

(2)強化管理監督機制，確保醫療費用審核監督質量。啟動醫院自我監督、院外監督和政府部門監督等多方位、多層次的檢查監督管理體系。醫院要強化對醫院收費管理工作的認識，不斷提高執行國家有關經濟政策、物價政策和財務管理規則的自覺性，建立健全必要的規章制度，對醫院收費的各項業務、各個環節進行嚴格管理。醫院除接受上級主管部門的審計檢查外，還應加強內部的審計監督，每年應定期對重點部門及科室的財務管理、經費開支情況進行審計，以便及時發現問題，糾正不足。同時要加強財務收費環節管理，堅持收據和現金日結算制度，嚴格退款監管制度，杜絕收費管理環節中的違紀行為。醫院樹立醫務人員收費意識和依法辦事意識，對該收的費用不漏收，加強住院病人預交現金和欠費催款管理，收費處和科室要保持聯系，隨時通報病人的費用開支情況，采取積極措施及時催款，確保醫療業務收入資金及時回籠。財務科嚴格核算程序及步驟，對科室上報的各項收入支出憑證進行認真審查，包括費用分類、收費金額及印章簽蓋等情況，及時糾正醫療費用和成本轉移問題，杜絕虛假收入和潛虧經營情況發生，真正做到收費的合理、合法［12］。

(3)全面提高醫療收費人員的綜合素質。產生收費不合理的現象與收費人員的綜合素質有著一定的關系。由于部分收費人員業務水平不高，法制觀點淡薄，沒有深刻認識到醫療收費關系到群眾利益和醫院聲譽，盲目記賬。因而在日常工作中要加強相關的法律、政治、醫保、新農合等知識的學習，要求收費人員要積極適應醫保、新農合政策的規定。全方位提升醫療收費人員素質，以適應新形勢下的物價收費管理工作。

5.醫療收費審計監督應處理的關系

(1)擺正醫療收費監督的位置。醫療收費監督人員如何處理自己在醫院的地位，關系到醫院物價工作質量和物價管理人員的形象問題。對這個問題需把握住兩點:一是監督人員不是上級物價監督部門派駐醫院的"哨兵"，而是為臨床、醫技科室服務的"勤務兵"，也是維護醫院形象、維護廣大患者利益的忠實守護者，是疏導醫患矛盾的忠實履行者。監督人員不能脫離醫院實際開展監督，否則就會將自己推到醫院和廣大醫務工作者的對立面。二是監督人員不是醫療收費管理者的行為工具，而是醫院醫療收費管理者的"顧問"，是為醫院收費行為診斷把脈的"醫生"。如果監督人員把物價收費監督視為可獨立行使的行為工具，不按原則辦事，甚至出現為一些不當的醫療收費行為出謀劃策，這就完全違背了審核、監督的目的。患者的利益得不到維護，最終損害的還是醫院的利益［13－16］。總之，審核、監督人員既不能完全代表上級物價監督部門，也不能只代表醫療收費管理者的個人意志，而應該是在不違反國家政策規定的前提下，以醫院內部經濟管理人員的身份，一方面為醫療收入的合法化、科學化開展工作，另一方面也為降低病人費用，切實緩解"看病貴"而努力。

(2)正確處理監督與被監督之間的關系。目前，我市醫院均由各科醫護人員按醫囑記錄計收病人發生的醫療費用，而臨床醫護人員與醫療費用審核監督人員在對某些收費具體問題上的認識存在一些差異，其原因:一是對收費標準理解、掌握的水平不同，國家規定的醫療服務項目名稱繁多，臨床醫護人員不一定能準確、全面的掌握項目內涵，故導致一些收費不合理現象。二是由于對具體問題所處的角度不同，醫護人員往往認為每發生一項醫療行為或消耗一項衛生材料都應該收取相應費用，而收費政策規定某些醫療項目就包括了相應的基本材料甚至是幾個相關聯的臨床操作，如我市規定:"靜脈采血"一次5元，其說明中明確規定"含一次性材料"，也就是說靜脈采血過程中使用的"一次性采血管"不得再收取費用;又如:"門急診留觀診查費"9元/天，項目內涵含診查、護理，也就是說該項目不再收取診查、護理費用。類似問題，如果沒有全面理解就容易出現重復計費和分解收費的問題。實際工作中，臨床醫護人員往往是以執行者的身份出現在收費管理過程中，而審核監督人員是從醫療收費的合法性、合理性來考慮的，是以監督者的身份出現，其工作目的就是將病人產生的醫療費用嚴格按照政策進行審核，以保證醫療收費的合理性、準確性。

(3)正確處理好醫療費用監督職能與反映職能的關系。日常工作中，監督人員發現問題后要及時與臨床科室核對、溝通，將有共性的問題在護士長或收費人員等相關例會上進行討論，據此制定醫院新的物價管理規范和制度［17－18］。

總之，醫院物價收費管理，說起來簡單，但要真正做好，使醫院和老百姓都能夠滿意，確實不是一件容易的事情。我院近年來，在醫療收費管理中審計發揮了應有的作用，促進了醫療收費管理體系的進一步完善，強化了物價監督意識，加強了醫療收費監督力量，遏止違規收費行為發生，為解決患者看病貴的問題發揮了重要作用，病人滿意度也不斷增加，收費投訴率卻大大降低了，社會效益、經濟效益也不斷提高，受到了社會各界的高度贊揚。

1 袁建平.醫院收費危機對策研究［J］.衛生經濟研究，2008(3).

2 陸守坤.醫療服務價格公示存在的問題及對策［J］.衛生經濟研究，2008(3).

3 辛鍵.醫院實行單病種限價收費的做法與成效分析［J］.解放軍護理雜志，2008(6).

4 王小楓.醫院收費管理與控制方法探討［J］.中國物價，2008(4).

5 王開堯.內部審計有效履行職責的必要條件［J］.中國內部審計，2006(6):57－58.

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7 尹玲.如何加強和改進醫院內部審計工作［J］.青島醫藥衛生，2008(5).

8 宋云俠.淺談醫療機構固定資產的內部控制及管理［J］.衛生經濟研究，2004(10).

9 戚風燕.試論提高國有醫院財務管理水平的有效途徑［J］.江蘇衛生事業管理，2005(4).

10 李玉萍.加強國有醫院財務管理的有效途徑［J］.中國衛生經濟，2003(10).

11 李建軍.淺議國有醫院財務風險的成因及對策［J］.衛生經濟研究，2004(5).

12 注冊會計師手冊編委會.注冊會計師手冊［M］.哈爾濱:東北財經大學出版社，2002.

13 付小燕，廖元柱，劉修禮.對撥入專款科目的技術處理［J］.財務與會計，2007，(11).

14 陶惕之.撥入經費與撥入專項資金科目核算內容的界定［J］.審計業務與技術，2004，(6).

15 李明輝.代理成本對審計師選擇的影響－基于中國IPO公司的研究［J］.經濟研究，2006，(3).

16 國際內部審計協會.內部審計原理與技術［M］.北京:中國審計出版社，2000.

17 王艷艷，陳漢文，于李勝.代理沖突與高質量審計需求［J］.經濟科學，2006，(2).

18 周中勝，陳漢文.大股東資金占用與外部審計監督［J］.審計研究，2006，(3).