乙型肝炎肝硬化中醫證型與T淋巴細胞相關性研究概況

★ 楊麗夢 龔向京（.江西中醫學院00級碩士研究生 南昌 330006；.江西中醫學院附屬醫院 南昌330006）

近年來有關Th1/Th2（輔助性T淋巴細胞1/輔助性T淋巴細胞2）細胞的免疫功能變化與慢性乙型肝炎關系的研究進展非常迅速，這些研究初步闡明了人類Th1/Th2細胞的生理和病理作用，并為Th1或Th2介導的免疫性疾病的臨床提供了理論基礎。如果能人為地選擇性誘導或調控Th1/Th2細胞的免疫反應，促使Th1/Th2細胞反應的動態平衡，則將十分有利于慢性乙肝轉歸。我國現有慢性乙型肝炎（chronic hepatitis B，CHB）患者超過3 000萬，其中25%-40%最終發展成為肝硬化或肝癌[1]。近年來，許多學者和臨床醫生對乙型肝炎及乙型肝炎肝硬化中醫證型與T淋巴細胞的相關性研究取得了一定的成果，現作一綜述如下。

1 Th1/Th2應答與慢性乙型肝炎的關系

目前研究認為，病毒和機體免疫狀態是HBV（乙型肝炎病毒）感染人體后病情發展方向的決定因素，而Th應答類型與機體的免疫狀態密切相關。正常情況下，Th1/Th2處于動態平衡中，Th1/Th2的不平衡激活可造成疾病的不同病理狀態，Th1/Th2比例是否失衡是制約機體能否有效清除病毒和病毒感染細胞的主要因素之一。如果Th1細胞亞群占優勢，將促進細胞免疫反應，增強CD8+T細胞的活性，從而清除細胞內病毒，同時加重肝細胞的損傷。如果Th2細胞占優勢，將促進體液免疫反應，并抑制細胞免疫反應，細胞毒性T淋巴細胞（cytotoxic Tlymphocyte，CTL）活性減弱，肝細胞損傷減輕。在慢性乙肝中，以Th2應答為主，但隨著炎癥活動的加劇，Th1型細胞因子比例增加。Th1/Th2類細胞失衡與乙型肝炎的慢性化有關。影響HBeAg/HBcAg特異性Th1/Th2細胞平衡因素包括：（1）抗原的結構：Milich等[2，3]在HBV轉基因鼠的研究中發現：HB-cAg主要誘導Th1細胞，HBeAg主要誘導Th2細胞，HBV的不同抗原成分引起不同的淋巴細胞反應，針對HBeAg/HBcAg的特異性Th1/Th2淋巴細胞應答狀況與HBV的急慢性感染相關：（2）T細胞耐受：血清循環HBeAg為一種耐受原，選擇性地削弱致炎性HBeAg/HBcAg特異性Th1型細胞應答并使其轉向Th2型細胞應答，HBeAg特異性Th2細胞占優勢可導致HBV慢性攜帶狀態的發生和維持。循環HBeAg下調抗病毒清除機制主要通過誘導抗炎癥性Th2型細胞因子產生，抑制Th1型細胞因子對病毒的清除，從而導致HBV 慢性感染[3，4]。

2 乙型肝炎與T細胞的相關性研究

胡氏等[5]認為在乙型肝炎、麻疹病人，鼠流感、鼠單純皰疹模型中均發現Th2漂移；CHB存在的高病毒量和高滴度HBsAg抑制Th1類細胞因子應答，但可增強Th2類細胞因子反應，肝組織損害重的CHB病人，其外周血單個核細胞（PBMC）分泌IL-10（白細胞介素-10）的能力較弱，Th1類細胞因子反應增強是CHB病人出現肝功能損害的原因之一。Wang等[6]檢測了不同HBV感染階段患者PBMC亞群情況，發現CD3+，CD4+細胞、CD8+細胞數，CD4+/CD8+細胞比例，mIL-2（膜白細胞介素2）受體的水平在乙型肝炎的不同發展階段顯著不同，提示HBV選擇性的侵犯PBMC亞群，乙肝患者細胞和體液的免疫功能紊亂，與疾病的進展密切相關。Zhang等[7]觀察替比夫定治療HBeAg陽性CHB發現在完全反應組Th1分泌IL-2，IFN-γ（干擾素-γ），TNF-α（腫瘤壞死因子-α）的水平高于其他部分反應組和無反應組，然而，Th2型細胞因子（IL-4，IL-6，IL-10）水平呈相反的趨勢，給予抗病毒治療12周后，在完全陽性反應組IL-2，IFN-γ，TNF-α的水平高于基線。在無陽性反應組中，給予替比夫定治療24周后IL-6和IL-10高于基線值。趙氏[8]等用CD3，CD28mAb直接刺激T淋巴細胞，慢性HBV感染者PBMC中HBV DNA陽性組和陰性組IL-10及IFN-γ水平未見顯著差異；而用LPS（脂多糖）刺激PBMC后，慢性HBV感染者PBMC中HBV DNA陽性組IL-10水平顯著高于HBV DNA陰性組，IL-12，IFN-γ水平低于HBV DNA陰性組但未見統計學差異，提示HBV侵犯PBMC與Th1/Th2應答改變有關。毛氏等[9]研究發現，慢性重型肝炎患者存在明顯的細胞免疫功能紊亂，而隨著ALSS（非生物型人工肝支持系統）治療的進行，患者的Th1、Th2、Tc1、Tc2細胞的百分比以及Th1/Th2、Tc1/Tc2的比值均更接近于對照組，提示ALSS治療可以改善慢性重型乙型肝炎患者Th1/Th2、Tc1/Tc2亞群的平衡。陳氏等[10]通過CD4+細胞表達IFN或IL2的情況，探討了外周血Th1細胞類型與乙型肝炎疫苗無應答間的關系，結果發現，乙型肝炎疫苗無應答者Th1細胞數與乙型肝炎疫苗應答者差異有統計學意義（P＜0.01），表明乙型肝炎疫苗無應答者Th1細胞數明顯減少，導致IFN、IL2分泌量下降，從而造成乙型肝炎疫苗的無、弱應答。梁氏等[11]發現CHB患者在輕、中度組與肝硬化組血清中3種Th1型細胞因子IL-2、IFN-γ、IL-12水平普遍較低，而3種Th2型細胞因子IL-4、IL-6、IL-10水平各組均較高。患者6種細胞因子水平與ALT值均呈正相關。

3 Th1/Th2平衡與中醫證的本質關系

中醫辨證首辨實證與虛證：疾病初期正氣未衰，邪正相爭，表現為實證；中后期正氣漸衰，邪氣入內，表現為本虛標實；疾病晚期或大傷氣血津液，陽損及陰或陰損及陽，陰陽失衡致亡陰亡陽，表現為一派虛象。從分子免疫學角度Th1細胞主要反映的是細胞免疫，Th1細胞占優勢時，表現促炎為主，具有清除多種致病原的作用，主要抑制感染的發展，有助于病情康復或慢性感染的建立[12]；Th2細胞主要反映的是體液免疫，Th2細胞占優勢時，表現抗炎為主，產生各種病理產物，傾向于引起嚴重的病理改變。Th1/Th2失衡能夠反映機體免疫功能狀態的改變。實驗研究發現，實證與虛證時的Th1/Th2失衡狀態具有一定的規律。楊氏等[13]發現肝氣郁結證模型大鼠IL-4 mRNA表達明顯降低（P＜0.05），IFN-mRNA表達則明顯升高（P＜0.05），Th前體細胞向Th2的分化途徑受抑制，Th1細胞占優勢。經用柴胡疏肝散治療后，IL-4mRNA表達上調，IFN-mRNA表達下調，與正常組比較基本恢復了正常水平，Th1/Th2趨于平衡狀態。鄭氏等[14]研究四君子湯治療脾虛證模型大鼠時，觀察到IFN-mRNA表達水平明顯低于正常對照組、IL-4 mRNA表達水平則明顯增高（P＜0.05），Th2細胞占優勢。經四君子湯治療后，IFN-mRNA表達水平上調，IL-4 mRNA表達水平下調恢復正常。補中益氣湯已被證實通過削減Th2優勢影響機體Th1/Th2平衡，從而在治療中氣虛等證中發揮重要作用[15]。肺癌患者主要表現為本虛標實，蘇氏等[16]學者證實肺癌患者血清中Th1/Th2失調，表現為Th2占優勢，提示肺癌患者體液免疫功能亢進，細胞免疫功能受抑制。王氏等[17]認為多器官功能障礙綜合征免疫抑制階段存在急性虛證，它與中醫亡陰亡陽臨床表現很相近，當Th1向Th2漂移時，提示免疫抑制與急性虛證存在。很多研究證明系統性紅斑狼瘡是一種以Th1細胞下降，Th2細胞相對占優勢的自身免疫性疾病，臨床主要表現為本虛標實[18]。在疾病的不同階段，Th細胞平衡紊亂的類型也不同，表現為細胞因子網絡紊亂也各異，這與中醫學“同病異證”一致。Th細胞在類風濕性關節炎早期為Th1型，以關節腫痛明顯等實證表現為主；晚期為Th2型，以關節畸形、腫痛不顯等本虛標實證表現為主。李氏等[19]研究發現，尖銳濕疣患者不同病程中的外周血Th細胞亞群不同，短病程時機體呈現Th1型反應，而長病程后則以Th2型反應為主，存在Th1型反應向Th2型反應切換的現象。尖銳濕疣患者在早期主要表現為局部疼痛、瘙癢等實證表現，后期則表現為潰爛、經久不愈等虛象。

4 乙型肝炎中醫證型與T淋巴細胞亞群關系的相關性

高氏等[20]觀察了CHB脾虛氣弱型與肝膽濕熱型患者的CD4+/CD8+值。結果：全部患者無一例高于正常，比較而言，脾虛氣弱型CD4+/CD8+值明顯低下，為 0.90±0.14；肝膽濕熱型 CD4+/CD8+正常或接近正常，為1.44±0.22，經統計學處理，有非常顯著性差異（P＜0.01）。認為CHB患者屬脾虛氣弱型者，免疫狀態明顯低下；屬肝膽濕熱型者，免疫狀態正常或接近正常。周氏等[21]通過對364例CHB患者T淋巴細胞亞群變化與中醫各證型的臨床研究表明，T淋巴細胞亞群與中醫證候密切相關，按肝郁脾虛、濕熱中阻、瘀血阻絡、肝腎陰虛、脾腎陽虛型順序，CD4+/CD8+漸次降低，在肝郁脾虛型和濕熱中阻型中CD4+/CD8+雖降低但不倒置，從瘀血阻絡型往后各型CD4+/CD8+倒置并逐漸加重。施氏等[22]對CHB和肝硬化活動期患者82例、正常對照人群20例的外周血T淋巴細胞亞群CD28+分子表達測定，結合中醫辨證分析，從免疫學角度討論兩者相互關系。發現CHB的外周血T細胞CD28+表達與中醫證型有一定的關系。CD28+、CD8+可能代表細胞免疫應答程度，故其升高常表現為ALT升高，同時機體對HBV抗原的免疫清除也增強：肝郁脾虛型、肝腎陰虛型、瘀血阻絡型與正常組相似，濕熱中阻型CD28+、CD8+明顯升高。楊氏等[23]將76例CHB患者分為實證、虛實夾雜、虛證3組，檢測T淋巴細胞亞群，結果各組患者CD4+水平明顯降低，CD4+/CD8+存在明顯差異，CD4+/CD8+比值虛證組＞虛實夾雜組＞實證組，認為CHB患者存在著免疫調節紊亂，CD4+/CD8+可作為虛實變化的參考指標，CD8+可能是虛證的參考指標。徐氏等[24]觀察CHB肝郁脾虛型、肝膽濕熱型、瘀血阻絡型及健康對照者CD80+、CD28+表達率，發現CD80+表達率依次為瘀血阻絡型＞肝膽濕熱型＞肝郁脾虛型，各型與對照組比較均存在非常顯著性差異（P＜0.01）；肝郁脾虛型與肝膽濕熱型、瘀血阻絡型均存在顯著性差異（P＜0.05）；CD28+表達率依次為肝郁脾虛型＞肝膽濕熱型＞瘀血阻絡型，各型與對照組比較均存在顯著性差異（P＜0.05）；肝郁脾虛型與肝膽濕熱型、瘀血阻絡型亦均存在顯著性差異（P＜0.05）。楊氏等[25]將60例CHB患者分為3組檢測T細胞亞群，3組患者CD4+、CD4+/CD8+均顯著下降，CD8+升高，以正虛為主者最顯著，邪實正虛并重者次之，邪實者更次之。龔氏等[26]研究發現濕熱內蘊型患者細胞免疫功能高于正常，肝郁脾虛、脾腎陽虛者細胞免疫功能低下。朱氏等[27]也發現濕熱內蘊型患者免疫功能較脾腎陽虛和肝郁脾虛亢進，肝細胞炎癥較活動，更從免疫學角度為清熱利濕法治療病毒性肝炎提供了依據。趙氏等[28]通過觀察CHB不同證型的ANAE（酸性α-乙酸萘酯酶）、C3b受體等指標變化，研究發現肝腎陰虛、瘀血阻絡型組C3b受體較正常組為低，而肝郁脾虛組無明顯變化（P＞0.05）。肝郁脾虛、肝腎陰虛、脾腎陽虛組ANAE較正常人為低，（P＜0.01），而濕熱中阻、肝郁脾虛組無明顯變化（P＞0.05）。

5 乙型肝炎肝硬化與T淋巴細胞的相關性研究

鐘氏等[29]研究表明乙型肝炎肝硬化患者的外周血單核細胞、粒細胞、淋巴細胞、CP3-CDl6+CD56+NK細胞、CD3+T細胞、CD3+CD4+T細胞、CD3+CD4+T細胞和CD4+CD8+T細胞比值，均與正常對照組無顯著性差異（P＞0.05）；但淋巴細胞凋亡率明顯低于對照組（P＜0.01）。章氏[30]等研究表明在慢性乙肝或肝硬化中，CD8+CTL通過表達FasL（細胞表面誘導凋亡的分子配體）和釋放穿孔素誘導肝細胞的凋亡和壞死。肝組織內由HBV表位肽段誘導的特異性CD41 Thl細胞在疾病發展中，通過釋放的功能性細胞因子IFN-γ對CD8+CTL的增殖及向肝臟募集的數量進行調控。本研究中，存在活動性炎癥的肝硬化患者Thl細胞數量和IFN-γ表達水平均較健康者明顯增加。王氏等[31]對92例不同中醫證型肝硬化患者進行研究表明氣滯濕阻型患者NK細胞明顯低于對照組，差異有顯著性意義（P＜0.05）；肝脾血瘀型患者外周血CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均顯著低于正常對照組，差異有非常顯著性意義（P＜0.01），NK細胞顯著低于正常對照組，差異有顯著性意義（P＜0.05）；脾腎陽虛型患者外周血 CD3+、CD4+、CD4+/CD8+及NK細胞均顯著低于正常對照組，差異有非常顯著性意義（P＜0.01）；肝脾血瘀型、脾腎陽虛型患者外周血CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均明顯低于氣滯濕阻型，差異有非常顯著性意義（P＜0.01）；脾腎陽虛型患者外周血NK細胞明顯低于氣滯濕阻型、肝脾血瘀型，差異有顯著性意義（P＜0.05）。冀氏等[32]研究T細胞亞群與證型的關系表明，CD3、CD4水平在肝腎陰虛型中最低，與肝氣郁結型、濕熱內蘊型差異顯著（P＜0.05，P＜0.01），脾虛濕盛型次之，與濕熱內蘊型差異顯著（P＜0.05，P＜0.01）；CD8在濕熱內蘊型中最高，與其它型差異顯著（P＜0.01）。CD4/CD8在各型間差異無統計學意義（P＞0.05）。免疫球蛋白加補體與證型的關系。IgA水平在肝氣郁結型中最低，與其它型差異顯著（P＜0.05，P＜0.01），濕熱內蘊型次之，與脾虛濕盛、肝腎陰虛2型差異顯著（P＜0.01）；IgM在肝氣郁結型中最高，與其它型差異顯著（P＜0.01）。IgG、C3、C4在各型間差異無統計學意義。武氏[33]研究肝炎后肝硬化患者血清IL-1β、IL-18和γ-IFN的臨床意義。方法：80例肝炎后肝硬化患者根據Child-Pugh分級分為A（35例）、B（30例）、C（15例）3個組，正常對照組為80例正常人。采用ELISA雙抗體夾心法檢測血清IL-1β、IL-18和γ-IFN水平。結果：肝炎后肝硬化組血清IL-1β和IL-18水平較正常對照組明顯升高（P＜0.05）；γ-IFN水平較正常對照組明顯降低（P＜0.05），A、B、C3 組各指標組間比較有顯著性差異（P＜0.05），Child-Pugh分級C組IL-1β和IL-18指標最高，γ-IFN指標最低。王氏[34]等觀察乙肝肝硬化患者CD4+T細胞和CD8+T細胞中IFNγ+和IL 4+細胞的百分率，發現乙肝肝硬化患者外周血T細胞亞群發生Th1類偏移。

綜上可知，T淋巴細胞是近年來免疫學研究的熱點之一，其在乙型肝炎發病機制中的作用日益受到重視，通過大量的研究表明T淋巴細胞與乙型肝炎肝硬化中醫證型有著一定的相關性，并取得了一定的研究成果。但對于外周血Th1/Th2免疫平衡與乙型肝炎肝硬化的研究相對而言還有研究的廣泛前景，深入研究可為乙型肝炎肝硬化預后及治療方面探索新的思路。

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