醫案3則

★ 朱 影 戴錫孟（1.河北省石家莊市平安醫院 石家莊 050021；2.天津中醫藥大學 天津 300193）

黃文政教授是天津市著名中醫內科專家，從事臨床工作30余年。以診治腎臟疾病及內科疑難雜癥著稱。筆者有幸侍診，領略一二。現舉其醫案3則與讀者共享。

1 胃關煎治療久泄案

于某，男，58歲，退休職工，2007年11月28日就診。患者自訴腹瀉半月余，大便清稀，腰痛，怕冷，納差，舌紅苔少，脈沉細。辨證為腎陽不足，脾陰虧虛。治以健脾益腎，澀腸止瀉。方以胃關煎加減：熟地15g，白術15g，淮山藥15g，扁豆10g，炮姜5g，吳茱萸6g，補骨脂10g，砂仁6g，炙甘草6g，白豆蔻6g，五味子6g。7劑。每日1劑，水煎溫服，服藥7劑后。腹瀉減輕，前方去白豆蔻、五味子。繼服14劑，腹瀉止而愈。

按：古有“久瀉無不傷腎”之說，腎陽虛寒，命門火衰，不能溫脾化濕，致脾失健運，謂氣隨瀉去，氣隨陽衰，陽衰寒從中生，陰寒性降，下必及腎，故瀉多必傷陰。此患者泄瀉日久，并伴有腰疼，怕冷之兼癥，一派腎陽虛衰，脾陰不足之象，故選胃關煎以溫中健脾兼滋陰補腎。方中白扁豆健脾化濕止瀉；淮山藥益腎氣，健脾胃，補腎水，氣陰雙補；炙甘草補脾益氣和中；炮姜溫中散寒，健脾止瀉；吳茱萸溫中散寒止痛，舒肝下氣燥濕；白術補氣健脾澀腸；熟地補血滋陰，善補肝腎之陰，因滋膩，與姜萸相配則補而不滯，并謂熟地補腎陰而厚腸胃之功。全方辛溫與甘味合用，共奏溫中健脾益氣，補腎滋陰之功。

2 當歸飲子治療老年皮膚瘙癢癥案

杜某，男，67歲，退休職工，2007年10月26日就診。患者自訴皮膚干癢3年，呈陣發性瘙癢，夜間為重，騷抓后瘙癢加重。檢查：皮膚干燥，見表皮剝脫和血痂。各項檢查后排除內科疾病，多方治療后無效。小便味異，舌紅苔黃，脈弦細。辨證：血虛失癢，化燥生風。治宜養血活血，祛風止癢。方用當歸飲子加減：當歸10g，白芍10g，生地10g，川芎10g，炙首烏15g，白蒺藜15g，茯苓10g，生側柏15g，白薇15g，淫羊藿15g，地膚子15g，白鮮皮15g，砂仁6g，炙甘草6g。7劑。每日1劑，水煎溫服。服藥7劑后皮膚瘙癢次數明顯減少，皮損和血痂部分消失。效不更方，繼服14劑。三診，瘙癢消失，皮損和血痂消失。

按：皮膚瘙癢癥是指一種僅有皮膚瘙癢而無原發性損害的皮膚病，老年人發病則稱老年皮膚瘙癢癥。瘙癢常為全身性呈陣發性發作，多在脫衣時或夜間發作，多為劇癢，致使患者劇烈撞抓，甚至抓破皮膚引起出血和疼痛；由于反復搔抓可使皮膚形成肥厚苔癬化或繼發感染，或因瘙癢影響睡眠及休息，日久可導致神經衰弱或其它疾病。中醫學根據其發病特點，分別以“風瘙癢”、“血風”、“風癢”等命名，認為老年人臟腑機能漸衰，氣血化源不足，血虛不能濡養皮膚而致皮膚干燥，血虛化熱生風而致皮膚瘙癢。故用當歸、川芎、白芍、生地、炙首烏、淫羊藿養血潤燥；白蒺藜、白薇、白鮮皮、地膚子清熱利濕、祛風止癢；茯苓、生側柏涼血利尿治其兼癥；砂仁、炙甘草和中。諸藥合用，共奏清熱養血潤燥，祛風止癢之功。

3 參苓白術散治療腎病綜合征案

劉某，男，62歲，退休干部，2007年11月30日就診。患者自訴于今年4月份體檢時，發現尿中蛋白++，肌酐134μmol/L。10月5號住院診斷為：腎病綜合征。11月份出院。P 4.24g/24小時，Alb 16g/L，BUN 12.8 mmol/L，Cr 221μmol/L，WBC 3.12×109/L，RBC 3.47×1012/L，Hgb 91g/L.現：下肢浮腫，疲乏無力，惡心納少，便溏，舌紅尖赤、苔根白膩、前半部少苔，脈沉滑。辨證：脾腎虧虛，濕熱內蘊。治宜健脾利濕，補腎活血。方以參苓白術散加減：黨參15g，白術10g，淮山藥15g，茯苓30g，半夏10g，陳皮10g，薏仁 30g，炙甘草 10g，砂仁 10g，澤瀉 15g，雞血藤15g，菟絲子15g，丹參30g，益母草15g，蓮子15g，芡實15g。7劑。每日1劑，水煎溫服。服藥7劑后食欲漸增，大便溏減，舌紅苔少，脈弦細。前方加當歸10g、黑豆30g。繼服14劑。三診：下肢腫消，大便溏止，食欲好。原方加減續服，以鞏固療效。

按：腎病綜合癥其典型的臨床癥狀是：大量蛋白尿（每日≥3.0g/L-3.5g/L），低白蛋白血癥（血漿白蛋白≤30g/L），水腫伴或不伴有高脂血癥。據腎病綜合征的臨床表現，療程及轉歸，屬于中醫學“水腫”范疇。《諸病源候論》曰：“水病者由脾腎俱虛故也。”可見脾在水病的發病機制中起著尤為重要的作用。脾胃者，古稱為“倉稟之官”，亦稱之為“后天之本”，乃氣血生化之源，脾胃的盛衰，直接關系著人體正氣的強弱，決定著病變的轉歸。故調理脾胃對于患者尤為重要，特別是老年患者。因老年全仰飲食以資氣血，而飲食賴胃以消磨，精微藉脾以輸布，飲食進入人體后，由脾胃消谷散精以養形體。參苓白術散來源于《太平惠民和劑局方》，即能益氣健脾，又能養脾腎陰。方中人參、白術、甘草、大棗甘緩益脾；茯苓、薏苡仁、扁豆滲濕益脾，砂仁辛香芳化行滯；桔梗、扁豆一升一降，升清上浮；蓮子仁固腸健脾；淮山藥即能健脾益氣，又能補脾腎之陰。全方補中有行，行中有止，杜生濕之源，化已成之濕，使清濁各行其道。方藥平和，潤而不燥，升降調和，使脾胃日健，飲食日增。