淺論汗法的臨床應用

★ 張恩生（浙江省杭州市西湖區北山街道社區衛生服務中心 杭州 310017）

汗法作為八法之首在臨床上應用十分廣泛，筆者在臨床中也常應用汗法治愈多種疾病，現將臨證時應用汗法的管窺之見介紹如下。

1 關于汗法的內涵問題

汗法最早見于《內經》，如《素問·陰陽應象大論》曰：“其有邪者，漬形以為汗”，“其在皮者，汗而發之”。一般認為汗法是通過發汗解表、宣肺散邪的方法，使在表的六淫之邪隨汗而解的一種方法。由于表不單指肌表、皮毛、肌腠，還應包括筋、骨、經絡、官竅和六腑，所以只將汗法理解為發汗解表是片面的。善使“汗下吐”三法的金元醫家張子和將淡味滲泄、砭石出血亦歸于汗法，擴大了汗法的臨床應用范圍，豐富了汗法的治療內涵。

2 汗法在臨床各科中的應用

2.1 內科病證

2.1.1 外感 由于六淫之邪客于肺衛、肺系，尚未深入，所以應及時發汗使邪速去。吳鞠通曰：“治上焦如羽，非輕不舉。”葉桂曰：“在衛者汗之可也。”根據病因有風寒、風熱、暑濕、氣虛、陰虛、陽虛之別。風寒者辛溫發汗，麻桂羌防之屬；風熱者辛涼解之，銀翹桑菊主之。暑濕者，清利而解，香薷、六一主之；氣虛者，須助元氣，敗毒散、參蘇飲之屬；陽虛者，脈必沉，麻黃附子細辛湯發汗而無亡陽之虞；陰虛者，兼以滋陰以充汗源，加減葳蕤湯主之。

2.1.2 咳喘 六淫邪氣客肺，肺金不清，肺合皮毛，汗之以開泄玄府，使肺氣宣暢，咳喘自平。風寒束肺用三拗湯疏風散寒，宣肺止咳，痰多用華蓋散；風熱犯肺者，可用桑菊飲疏風清熱，宣肺止咳。哮證、喘證外寒內飲者，可用小青龍湯、射干麻黃湯發汗祛邪，《傷寒論》中“以桂枝加厚樸杏子湯”治素有喘證，感受外邪作喘者。方用桂枝解表散邪，厚樸利氣，杏仁下氣，所以為定喘之要藥。

2.1.3 泄瀉 乃中焦受邪，清濁不分，水走腸間而成，如是感受寒濕可用人參敗毒散、藿香正氣散以外散風寒，內化濕濁，喻嘉言稱之為“逆流挽舟”之法。若是感受濕熱，當用葛根芩連湯清解之。本人治療腹瀉，即使是脾氣虧虛，運化失健或脾腎陽虛不固而飧泄不止晝夜無度者，治本的同時，酌加一些解表藥如羌活、防風、葛根、升麻、柴胡等，可明顯增強療效。《素問·陰陽應象大論》曰：“清氣在下，則生飧泄。”此類藥一則可升發清陽之氣上行，二則風藥能勝濕，三則可蒸泌水氣，使氣機得以升降，津液敷布流行。

2.1.4 水腫 是由三焦氣化失常水液運行失常泛濫而為病。對于其治療，《素問·湯液醪醴論》曰：“平治于權衡，去宛陳莝，微動四極，溫衣，繆刺其處以復其形。開鬼門，潔凈腑，精以時服，五陽以布，疏滌五臟。”這段話明確指出了水腫病的治療大法和護理調養，對后世醫學的發展具有重大的影響。張仲景《金匱要略》曰：“諸有水者，腰以下腫，當利小便；腰以上腫，當發汗乃愈。”即淵源于此，對現在臨床水腫病的辨證論治仍具有重要指導意義。開鬼門是通過發汗解表，開啟玄府，使在上在表的水濕從汗而解；潔凈府，即為淡滲利水，滑利通陽，開玄府之水濕，正如張從正所言“滲為解表歸于汗”，二者一正一奇，均屬汗法之用。《金匱要略》中，張仲景把水氣病分為風水、皮水、正水、石水、黃汗5種。風水其脈自浮，外證骨節疼痛，惡風；皮水其脈亦浮，外證浮腫，按之沒指，不惡風，其腹如臌，不渴，當發其汗（皮受濕邪，水行皮中，故當發其汗）。風水脈浮，身重，汗出惡風者，防已黃氏湯主之。風水無汗出或雖有汗出但不惡風寒者，表不虛，當用越婢湯。皮水為病，四肢腫，水氣在皮膚中，四肢襵襵動者，防已茯苓湯主之。若表實無汗有熱則當用越婢加術湯。

2.1.5 痰飲 根據其停留部位不同，分痰飲、懸飲、溢飲、支飲4種。飲留腸胃者為痰飲，飲停胸脅下為懸飲，水氣流行，歸于四肢，不汗出，身體重痛者為溢飲，飲伏留于肺為支飲。《金匱要略·咳嗽痰飲病脈證并治》曰：“病溢飲者，當發其汗，大青龍湯主之（熱者以辛涼發其汗）。小青龍湯亦主之（寒者以辛溫發其汗）。”支飲“咳逆倚息，氣短不得臥，其形如腫……小青龍湯主之。”

2.1.6 癃閉 小便不利為癃，甚則點滴難出者為閉。從其病因來講有膀胱濕熱、肺熱壅盛、肝氣郁滯、瘀血、脾腎氣虛等，均影響了膀胱的氣化功能。臨床一般多用通利之藥，但小便的排泄，除了腎的氣化外，尚須依賴肺的通調和脾的轉輸功能。《素問·陰陽應象大論》曰：“地氣上為云，天氣下為雨；雨出地氣，云出天氣。”所以對癃閉，常法不效時，可加開宣肺氣，升提中氣之桔梗、荊芥、防風、升麻、柴胡等。此為下病上治，提壺揭蓋，欲降先升之法。

2.1.7 汗證 肺衛不固，營衛失和之汗證可用桂枝湯發汗，使營衛和調，其汗自止，是通因通用之汗法。

2.1.8 頭痛 由外感風寒、風熱、風濕之邪者均可發汗，使六淫之邪隨汗而出。如是風寒可用川芎茶調散祛風散寒，風熱可用銀翹散、桑菊飲疏散風熱，風濕可用羌活勝濕湯祛風除濕。當然頭痛須先分清外感、內傷、如屬外感才能用汗法。

2.1.9 痹證《素問·痹證》曰：“風寒濕三氣雜至，合而為痹也。其風氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹。”《金匱要略·痙濕暍病脈證并治》論述了具體的治法和方藥，曰：“濕家，身煩疼，可與麻黃加術湯發其汗為宜。”該方以麻黃湯治寒，加術去濕，則雖發汗不至多汗，而白術得麻黃，可并行表里之濕。又曰：“病者一身盡疼，發熱，日晡所劇者，名風濕。此病傷于汗出當風，或久傷取冷所致，可與麻黃杏仁薏苡甘草湯”“風濕，脈浮，身重，汗出惡風者，防已黃氏湯主之。”并且張仲景對風濕病如何發汗也做了精辟的論述：“風濕相搏，一身盡疼痛，法當汗出而解，值天陰雨不止，醫云此可發汗，汗之病不愈者，何也？蓋發其汗，汗大出者，但風氣去，濕氣在，是故不愈也，若治風濕者，發其汗，但微微似欲汗出者，風濕俱去也。”故痹證初起均以發汗，使肌腠開泄，經絡宣通，使風寒濕邪隨汗而解。日久耗傷氣血、損傷肝腎者可扶正祛邪并用，可用獨活寄生湯。

2.1.10 痙證 感受外邪者，《金匱要略》曰：“太陽病，項背強幾幾，無汗惡風，葛根湯主之。反汗出惡風，桂枝加葛根湯主之。”外邪（風寒、寒濕）侵犯太陽經脈，太陽經氣郁滯，津液不行，筋脈失卻濡潤而拘急，汗之可使邪氣隨汗而出，津液流行，經脈得潤而痙止。里熱熾盛者，不可用汗法，宜用大承氣湯急下存陰，或用羚角鉤藤湯清熱熄風止痙。

2.1.11 腰痛 雖以腎虛勞損為多，但也不能忽視寒濕所致者。《金匱要略》將寒濕腰痛稱為腎著，曰：“腎著之病，其人身體重，腰中冷，如坐水中，形如水狀，反不渴，小便自利，飲食如故，病屬下焦，身勞汗出，衣里冷濕，久久得之，腰以下冷痛，腹重如帶五千錢，甘姜苓術湯主之。”因病寒濕位在下焦，濕為中焦所主，故宜溫化與淡滲利濕并用，故以辛甘發散寒濕之邪，淡味滲泄以除濕。

2.2 外科病證

2.2.1 瘡瘍初起 經曰：諸痛瘍瘡，皆屬于心。心者，火也。《醫宗金鑒》曰：“癰疽原是火毒生，經絡受阻氣血凝。”多為火熱之毒郁于肌腠肉理所致，“火郁發之”。用汗法可宣散氣血，使營衛通利，還可使熱毒隨汗而解，從而使蘊郁之病機得以宣解，瘡毒便可消散，可用用荊防敗毒散。

2.2.2 皮膚病 如赤白游風（蕁麻疹）、濕疹、頑癬（日久兼養血活血）、藥物疹、傳染性軟疣等均可用四物消風散為主加減治療，服藥宜微取汗。再如痤瘡，《素問·生氣通天論》曰：“勞汗當風，寒薄為皶，郁乃痤。”故治療以解表為法。

2.3 五官科疾病

2.3.1 眼痛赤腫 為風熱傷血，宜用清風養血湯（荊芥、防風、菊花、蔓荊子、白芷、川芎、桃仁、紅花、當歸、芍藥、草決明、石決明、甘草）疏散風邪，亦可砭刺出血。因血汗同源，張子和認為“出血之與發汗，名雖異而實同。”目中有神膏、神水、神光，真氣、真血、真精以滋養眼目。庸醫不識，謂眼病皆為火，投以寒涼之藥，傷伐生生之氣，陽氣不運，目失充養，邪氣不除，終致難療。考治目諸方，多用羌活。羌活為太陽之主藥，祛風散寒，除濕止痛。足太陽經起于目內眥，手太陽經終于目內眥和目外眥，眼目疾患針灸取穴亦多取太陽經穴。用羌活之意義筆者認為有三：（1）火郁發之，使氣液流行壅滯開通，火熱腫痛自然得以疏達；（2）引諸藥直達病所；（3）散風祛邪。

2.3.2 鼻疾 初起皆宜解表發汗散邪，因鼻疾多由肺氣失宣，邪郁鼻竅所致。解表可宣發肺氣，使鼻竅通利。

另外，急性喉痹、失音、耳聾等由風邪所致者皆可用汗法宣散邪氣。

3 汗法的注意事項和禁忌

3.1 汗法的注意事項（1）要辨清疾病的病因、病位、病勢、邪正之間的關系而施以相應的發汗方法。（2）應根據病情與其他治法配合使用。（3）發汗藥的使用要因時因人因病制宜。春夏之時，氣候溫暖，肌腠較松，陽氣易泄，容易出汗，用量可適當減輕，特別是辛溫峻劑更要注意（古人在夏季常以香薷代麻黃）；秋冬之季，氣候寒涼，腠理致密，難于出汗，用量可適當加重。年老體弱、孕婦、產后等，用發汗藥須謹慎，必要時適當配以補氣養血藥。（4）發汗要得法，張仲景桂枝湯服法為發汗之規矩。出汗應以全身微似有汗為度，不宜太過，倘汗出過多，如水流漓，則會耗傷津液（亡陰），重則引起虛脫（亡陽）。但若汗出不徹，則表邪留戀不去，達不到解表的目的。（5）解表藥物芳香氣薄，煎煮不宜過久，以免氣味散失，降低療效。

3.2 汗法的禁忌癥（1）病在三陰無表證者不可發汗；（2）脈微或尺脈弱者不可發汗；（3）衄家、亡血家、淋家、瘡家不可發汗；（4）內傷勞倦發熱、陰虛發熱以及陽虛惡寒等，均非外邪所致，皆禁用汗法。