胡珂運用麻黃附子細辛湯治療頑固咳嗽1例

★ 張紫蓬 胡 珂（.江西中醫學院00級碩士研究生 南昌 330006；.江西中醫學院附屬醫院 南昌330006）

1 病例介紹

萬某，女，64歲，2011年7月21日初診。咳嗽8年余，四處求醫，屢服中西藥乏效，嚴重影響日常生活，痛苦不堪。多次胸片均示：雙肺紋理增粗，未見實質性病變。刻診：干咳，偶有泡沫白痰，咳嗽程度不隨氣候變化而有所緩解或加重，四季不輟，無有寧日，苦不堪言，咳則十數聲不停，咳甚時則小便失禁，偶有睡時咳醒。就診時聞其咳聲不斷，舌質暗、舌體胖、舌苔薄白，脈沉細、按之無力。辨為腎陽虧虛，寒邪戀肺。治宜溫腎散寒，宣降肺氣，止咳化痰。予麻黃附子細辛湯加味：生麻黃10 g（先煎去上沫），制附片30 g（先煎1小時），細辛6 g，白前10 g，杏仁12 g，桔梗10 g，紫菀10 g，桃仁10 g，炙甘草30 g。4劑。二診：患者心情愉快，自述服藥3劑咳嗽即明顯減輕，現僅偶有微咳，舌質稍暗、舌體胖、舌苔薄白。效不更方，繼予上方加味：生麻黃10 g（先煎去上沫），制附片30 g（先煎1小時），細辛6 g，白前10 g，杏仁12 g，紫菀10 g，法夏10 g，桂枝10 g，炙甘草30 g。繼服7劑。咳嗽及諸癥若失。

2 體會

本例患者咳嗽遷延8年有余，遍服尋常止咳化痰、清涼宣肺、養陰潤肺、清熱解毒“消炎”中藥及抗菌、抗病毒、抗過敏西藥，效不佳。胡師認為，患者發病之初已是年屆八七，自是天癸竭，腎陽虧。《靈樞·營衛生會》曰：“衛出下焦。”《類經·經絡類·二十三》曰：“衛氣白晝始于足太陽膀胱經而行于陽分，夜晚始于足少陰腎經而行于陰分，其經氣自下焦腎和膀胱出。”腎陽為真陽，為全身陽氣生發的根源，衛氣屬陽，依賴真陽生發。腎陽虧虛，則衛陽之氣化生無源，衛外不固。風寒犯肺，肺失宣肅，咳嗽作矣。正氣不足，抗邪無力；復因多次誤治，久用寒涼陰柔之劑，傷陽助邪，陽氣益虛，寒邪不去，久羈肺衛，肺失宣降，致咳嗽纏綿難愈。腎與膀胱相表里，腎失固攝，膀胱失約；肺為水之源，肺不宣降，通調不利，故小便常因咳甚而失禁。陽虛寒凝，血脈不暢；“肺主治節”，“肺朝百脈”，寒邪戀肺日久，肺氣郁閉，致血脈瘀阻，則舌質暗。舌體胖、舌苔薄白，脈沉細、按之無力則屬陽虛之象。患者雖無形寒肢冷，腰膝酸軟，小便清長等明顯腎陽虛寒表現；雖然風寒犯肺多為新病，病日較短，而本例病已8載，每日咳嗽不瘥，綜合分析以上病機，自應知常達變，辨證為腎陽素虛，風寒戀肺。

麻黃附子細辛湯出自《傷寒論》，仲景用治太陽少陰兩感證，實際就是素體陽虛之人感受外寒之證。本方藥雖寥寥數味，但組方嚴謹。方中麻黃辛溫，散寒解表；附子辛熱，溫腎助陽；細辛辛溫，歸肺，腎二經，氣味雄烈，性善走竄，通徹表里，助麻黃解表，鼓動腎中陽氣，協附子溫里。本例因寒邪久閉，肺不宣降，故取生麻黃既能發散風寒，又可宣肺止咳，方用10 g，量雖較大，但有附子監制，不懼其發散傷正，煎煮時又按仲景之意先煎除去上沫以減輕其辛燥發散之性；且因寒邪久羈，用量過小難以松動痼疾。又因腎陽久衰，非大劑附子溫腎助陽不為功。然附子有毒，久煎可破壞以其毒性，故需先煎1小時至不麻口為度，方為安全，且加30 g炙甘草解其毒性。前人有“細辛不過錢”之說，也就是細辛用量不能超過3 g，其實這是指的研末沖服，而非水煎服，仲景在其原方中也用至2兩（約合現今6 g）。筆者見胡師臨床常用6-10 g，未見毒副作用。肺主宣發與肅降，其宣發和肅降功能是相反相成的，沒有正常的宣發，就不能有很好的肅降，反之也是如此。因此治療咳嗽必須順應肺的宣降功能，在麻黃宣肺的基礎上，加桔梗助其宣肺又能化痰；加白前、杏仁、紫菀、法夏肅降肺氣、止咳化痰，半夏雖與附子相反，臨床使用也未發生毒性反應；加桃仁化瘀通絡。全方標本兼顧，肺腎同治，量大力宏，療效顯著，8年痼疾旬日而愈。