試述《金匱要略》運用附子特點

★ 胡華容（湖北省通城縣中醫院 通城 437400）

《金匱要略》乃漢代著名醫學家張仲景之經典著作，全書共25篇，除附錄3篇以外，在22篇之中所載方劑205首（其中4首僅列方名而無藥味），而以附子配伍者23首，其所治病證達200余種，足見《金匱要略》用附子亦不少。筆者就《金匱要略》運用附子的條文（全書共22條）從12個方面試述管見。

1 助陽除邪

《金匱要略·痙濕暍病》篇第23條曰：“傷寒八九日，風濕相搏，身體疼煩，不能自轉側，不嘔不渴，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之；若大便堅，小便自利者，去桂加白術湯主之。”本條論述風濕而見表陽虛。前方治療表陽虛而風寒濕邪逗留于肌表，故以桂枝附子湯溫經助陽，祛風化濕。方中重用桂枝祛風，伍以附子溫經助陽。后方所治是在服桂枝附子湯后，風邪已去，而寒濕未盡，故用白術附子湯祛濕溫經。白術配附子逐皮間之濕邪，溫經復陽。第24條曰：“風濕相搏，骨節疼煩掣痛，不得屈伸，近之則痛劇，汗出短氣，小便不利，惡風不欲去衣，或身微腫者，甘草附子湯主之。”本條論風濕兩盛，表里之陽俱虛。故以桂枝、白術、附子并用，兼走表里，助陽祛風化濕。

2 溫經發汗

《金匱要略·水氣病》篇第26條曰：“水之為病，其脈沉小，屬少陰；浮者為風，無水虛脹者，為氣。水，發其汗即已。脈沉者宜麻黃附子湯。”本條論水腫病，脈沉小者，與少陰腎有關，是屬正水。即使正水如表亦有水氣者，也可象治風水那樣，使用發汗的方法，以因勢利導。但因脈沉細，故應照顧腎陽，方中麻黃伍附子溫經發汗，則水氣自去。

3 祛寒止痛

《金匱要略·中風歷節病》篇第8條曰：“諸肢節疼痛，身體魁羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之。”本條論述風濕歷節反復發作的證治。病因風寒濕外襲，漸次化熱傷陰，故以桂枝芍藥知母湯祛風除濕、溫經散寒、滋陰清熱。方中桂枝，麻黃祛風通陽，附子溫經散寒止痛，白術、防風祛風除濕，知母、芍藥清熱養陰，生姜、甘草和胃調中。《金匱要略·胸痹心痛短氣病》篇第7條曰：“胸痹緩急者，薏苡附子散主之。”第9條曰：“心痛徹背，背痛徹心，烏頭赤石脂丸主之。”此2條均論因寒而致心胸疼痛的證治。前條論寒濕上聚胸膈，使陽氣不達，胸痛急劇，故用附子溫里祛寒，通陽止痛，苡米除濕宣痹，緩解筋脈拘攣。后條論陰寒痼結，寒氣攻沖作痛，故用烏、附、椒、姜一派大辛大熱之品，協同配伍，逐寒止痛，并用赤石脂溫澀調中，收斂陽氣。

4 溫陽散結

《金匱要略·瘡癰腸癰浸淫病》篇第3條曰：“腸癰之為病，其身甲錯，腹皮急，按之濡，如腫狀，腹無積聚，身無熱，脈數，此為腸內有癰膿，薏苡附子敗醬散主之。”本條言腸癰屬慢性體虛邪戀，癰膿已成，故用薏苡附子敗醬散排膿消癰，振奮陽氣。方中重用薏苡仁排膿開壅利腸胃，輕用附子振奮陽氣，辛熱散結，佐以敗醬草破瘀排膿。服后可使污膿瘀血俱從大便排出，則腸癰可愈。

5 溫陽通便

《金匱要略·腹滿寒疝宿食病》篇第15條曰：“脅下偏痛，發熱，其脈緊弦，此寒也，以溫藥下之，宜大黃附子湯。”本條論述寒實內結，陽氣不足，邪實正虛的證治。方中大黃瀉下通便，附子、細辛溫經散寒，并能止痛。合而用之，共奏溫陽通便之功。

6 溫陽散飲

《金匱要略·水氣病》篇第31條曰：“氣分，心下堅，大如盤，邊如旋杯，水飲所作，桂枝去芍藥加麻辛附子湯主之。”本條論述陽虛陰凝，水飲不消，積留于心下，而致痞結而堅，如盤如杯。故用桂枝去芍藥加麻辛附子湯溫陽散寒，通利氣機。方中用桂枝去芍藥振奮衛陽，麻辛附子湯溫發里陽，兩者相協，可以通徹表里，使陽氣通行，陰凝解散，水飲自消。

7 溫臟安蚘

《金匱要略·趺蹶手指臂腫轉筋陰狐疝蚘蟲病》篇第7條曰：“蚘厥者，當吐蚘，今病者靜而復時煩，此為臟寒，蚘上入膈，故煩，須叟復止，得食而嘔，又煩者，蚘聞食臭出，其人當自吐蚘。”第8條曰：“蚘厥者，烏梅丸主之。”以上2條論述蚘厥的證治。蚘厥是因蚘動而腹痛劇烈，以致手足逆冷。由于內臟虛寒，蚘蟲上擾胸膈，故出現煩躁吐蚘等寒熱錯雜的證候。故用烏梅丸寒溫并用，安胃殺蟲。由于蚘得酸則伏，故以烏梅之酸伏之；蚘得苦則安，故以連、柏之苦安之；蚘因寒而動，故以桂、附、姜、椒溫陽驅寒，使臟溫蚘安，其厥自止。

8 暖宮安胎

《金匱要略·婦人妊娠病》篇第3條曰：“婦人懷娠六七月，脈弦發熱，其胎愈脹，腹痛惡寒者，少腹如扇，所以然者，子臟開故也，當以附子湯溫其臟。”本條論妊娠腹痛乃由陽虛不能溫煦胞宮，陰寒之氣內盛所致。故用附子湯溫陽散寒，暖宮安胎。本方雖缺，但后世有人主張用《傷寒論》附子湯（炮附子二枚，茯苓，芍藥各三兩、白術四兩、人參二兩）。附子有破堅墮胎之弊，仲景用之，是本《內經》“有故無殞”之意，但臨床必須用之準確，方能無殞。

9 回陽救逆

《金匱要略·嘔吐噦下利病》篇第14條曰：“嘔而脈弱，小便復利，身有微熱，見厥者，難治，四逆湯主之。”第45條曰：“下利清谷，里寒外熱，汗出而厥者，通脈四逆湯主之。”此2條，前者論虛寒嘔吐，陰盛格陽；后者論寒厥下利，陰盛格陽。二者雖有嘔吐、下利之不同，但陽氣欲脫，陰寒內盛之病機一致。故均用附子溫陽祛寒邪，回陽以救逆。

10 扶正固脫

《金匱要略·婦人產后病》篇第9條曰：“產后中風，發熱，面正赤，喘而頭痛，竹葉湯主之。”本條論產后中風兼陽虛的證治。病邪在表，故有發熱頭痛；但面正赤，氣喘，則為虛陽上越之象。病因產后正氣大虛，風邪乘虛侵襲，以致形成正虛邪實之候。故用竹葉湯扶正祛邪，標本兼顧。方中竹葉、葛根、桂枝、防風、桔梗解外邪；人參、附子扶正固脫；甘草、生姜調和營衛。

11 溫補中陽

11.1 溫中止痛

《金匱要略·腹滿寒疝宿食病》篇第10條曰：“腹中寒氣，雷嗚徹痛，胸脅逆滿，嘔吐，附子粳米湯主之。”本條論述脾胃虛寒，水濕內停的腹滿痛證治。故以附子粳米湯散寒降逆，溫中止痛。方中附子溫中散寒以止痛，半夏化濕降逆以止嘔吐，粳米、甘草、大棗扶益脾胃，以緩急迫。

11.2 溫里止瀉

《金匱要略·嘔吐噦下利病》篇第36條曰：“下利腹脹滿，身體疼痛者，先溫其里，乃攻其表。溫里宜四逆湯。”本條論述虛寒下利兼有表邪，但以里氣虛寒為急，故先用四逆湯溫其里。方中附子、干姜溫中散寒，炙甘草益氣和中。合而用之，共奏溫里散寒止瀉之功。

11.3 溫脾攝血

《金匱要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病》篇第15條曰：“下血，先便后血，此遠血也，黃土湯主之。”本條言便血，乃由中焦脾氣虛寒，統攝無權而血下滲所致。故方中用灶心黃土溫中澀腸止血，配以附子、白術溫陽健脾以攝血，地黃、阿膠滋陰養血以止血，甘草甘緩以和中，黃苓作為反佐以防溫燥動血之弊。合而用之，共奏溫脾攝血之效。

12 溫補腎陽

12.1 溫腎化氣

《金匱要略·消渴小便不利淋病》篇第10條曰：“小便不利者，有水氣，其人苦渴，括蔞瞿麥丸主之。”本條論腎陽不足，氣不化水，水氣內停，津不上承而致小便不利、苦渴的下寒上燥證治。方中括蔞、薯蕷生津潤燥、以治其渴；瞿麥、茯苓滲泄行水，以利小便；炮附溫腎陽以化氣，使津液上蒸，水氣下行。《婦人雜病》篇第19條曰：“問曰：婦人病飲食如故，煩熱不得臥，而反倚息者，何也？師曰：此名轉胞不得溺也，以胞系了戾，故致此病，但利小便則愈，宜腎氣丸主之。”本條論婦人轉胞乃由腎氣虛弱，膀胱氣化不利所致。故以桂附溫陽暖腎，腎陽充則氣化行，小便通利，其病自愈。

12.2 溫腎化水

《金匱要略·痰飲咳嗽病》篇第17條曰：“夫短氣有微飲，當從小便去之……腎氣丸亦主之。”本條論述微飲的證治。飲邪之成，若因下焦陽虛，不能化水，以致水泛心下者，其本在腎。故用桂附溫養腎陽，以化其水，則短氣之癥亦除。

12.3 溫腎攝水

《金匱要略·消渴小便不利淋病》篇第3條曰：“男子消渴，小便反多，以飲一斗，小便一斗，腎氣丸主之。”本條言下消的證治。其消渴證因于腎虛陽氣衰微，既不能蒸騰津液以上潤，又不能化氣以攝水。故用腎氣丸補腎溫陽。方中桂附配伍意即溫補腎中之陽氣，以蒸津攝水也。

12.4 溫陽補腎

《金匱要略·血痹虛勞病》篇第15條曰：“虛勞腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味腎氣丸主之。”本條論述腎陽不足虛勞證治。腰為腎之外府，腎陽虛則腰痛，腎氣不足，則膀胱氣化不利，故少腹拘急，小便不利。方中干地黃、山茱萸滋陰補腎益精，淮山、茯苓健脾滲濕，澤瀉泄腎水，丹皮清肝膽相大，桂、附補命門真火以暖腎陽。合而用之，共奏溫陽補腎之功。使腎氣振奮，諸證自愈。

綜上可知，附子一物，靈活配伍，奧妙無窮也。足見《金匱要略》一書，誠為“方書之祖，醫方之經”矣。

[1]李克光，楊百茀.金匱要略講義[M].第1版.上海：上海科技出版社，1985，10.

[2]何任.金匱要略新解[M].第1版.杭州：浙江科技出版社，1982，5.