從臟腑論治身癢驗案舉隅

★ 牛曉靜 指導:劉敏 (廣州中醫藥大學 廣州510405)

《內經》對癢的病機早有認識，如《靈樞·刺節真邪》云:“邪氣之中人也……其入深，搏于皮膚之間，其氣外發，腠理開，毫毛搖，氣往來行，則為癢。”認為邪氣與衛氣相搏，在分肉與皮膚之間，影響衛氣的正常運行，即邪氣與衛氣交結，往來竄行，而產生癢感。所以衛氣去，暫時與邪氣相離，則癢得休，衛氣集，則癢復發。身癢的發生的根本即在衛氣與邪氣相搏，衛氣通則癢止，衛氣運行與五臟六腑相關，故認為癢的發生亦與五臟六腑相關。下面試論之。

1 心火熾盛作癢

《素問·至真要大論》曰:“諸痛癢瘡，皆屬于心。”心主血脈，通于夏氣而為火臟，屬陽中之太陽。痛者，乃經脈氣血郁阻，不通則痛;癢者，表皮之疾也，心為陽而“部于表”;瘡者，營血運行失調，壅滯逆亂，瘀而化熱所致。瘡、癢、痛皆與心有關火，故言“諸痛癢瘡，皆屬于心”。心屬火，后世醫家多從心主火、主熱方面解釋，但是，還有一點不可忽略，那就是“心主神明”。這也正是為何不說“諸痛癢瘡，皆屬于火(熱)”的原因。現代研究發現心理性應力可使癢加劇，人們感到癢的時候不一定有痛苦，可產生一種需要搔抓、刺激皮膚的欲望，搔抓之后產生愉悅的感覺。一方面瘙癢會給人帶來煩躁、精神不安、失眠等，另一方面這些精神不安的癥狀會加重瘙癢，由此形成一個惡性循環，這也是皮膚病治療起效緩慢、易于復發的重要原因。屬于心的“瘙癢”表現為發病快、起病急，以頭面部常見，皮損鮮紅，皮疹成片，色紅如丹涂，局部灼熱，甚至針扎樣灼痛，瘙癢劇烈或癢痛交作，瘙癢遇熱加劇，得冷則輕，或堅成片紅斑、腫脹、捫之灼熱，丘疹密集，或風團色紅，或有腫痛、膿皰等，可伴有面紅、發熱、心煩、口渴喜冷飲，舌紅、苔黃，脈數。治療則除按照“熱淫于內，治以咸寒，佐以甘苦，以酸收之，以苦發之”及“火郁發之”之外，還當補益心神。常用藥物如赤芍、丹皮、銀花、連翹、梔子清泄心火，之外還要加用柏子仁、郁金、夜交藤、龍骨等清心安神。通過藥物或者心理的治療達到癢止的目的。

案1.某女，50 歲，退休干部。全身性皮膚瘙癢反復發作1 年余。全身皮膚瘙癢，時如蟲咬，時如針刺，受熱、入睡以及洗浴后瘙癢更甚。用力撓抓后稍有好轉，旋即又癢。軀干、四肢滿布抓痕、結痂以及暗褐色色素沉著，皮膚干燥脫屑，夜間難以入眠，服用酮替芬后仍不能入睡，自覺心煩，急躁易怒，口干，納可，小便稍黃，大便正常，舌紅、苔薄黃，脈弦。辨證為血熱生風，熱擾心神。治以涼血清熱，寧心安神。藥用:酸棗仁30g，知母15g，川芎5g，柴胡15g，生地30g，丹皮15g，龍骨30g，牡蠣30g，枸杞子30g，旱蓮草15g，甘草6g。7 劑。7 劑服完后患者訴瘙癢有所緩，睡眠好轉，但在受熱、遇風、洗澡后仍瘙癢劇烈。效不更方，但加強重鎮安神之力，加用朱砂1g(沖服)，煅磁石20g，茯神20g。再進7 劑。患者服用上方后自訴瘙癢大為緩解，夜間能安然入睡，自行在當地抓藥再進服7 劑后，皮膚偶癢，干燥好轉，睡眠基本正常，無心煩易怒等情況。

按語:此患者瘙癢年余，情緒方面癥狀較多，如心煩、急躁易怒、失眠等，從心主神志方面出發，辨證為血熱擾心，故寧心安神是第一步，再者熱者，容易耗傷陰血，故要清熱涼血，還要養血。心主神志，當出現情緒不安的情況下，首先考慮從心出發，安神志。主明則臣服，方能安分守己，各司其職。

2 肝血虧虛，肝風內動作癢

皮膚瘙癢之疾與肝的關系十分密切。《金匱要略·水氣病脈證并治》曰:“風氣相搏，風強則為癮疹，身體為癢。”《外科大成》曰:“風盛則癢。”肝為風木之臟，主升主動，風氣通于肝，故治風多責之于肝，但更強調的是內風，肝藏血，若肝不藏血則血不能潤澤肌膚，致肌膚失榮而癢。風邪善行而數變，“傷于風者，上先受之”，故風邪所致的癢表現為:瘙癢游走不定，時發時止，遍體作癢，速發速消，多為干性，發病部位多在人體上部，且日久可造成皮膚呈干性損害，如皮膚粗糙、干燥、肥厚、脫屑等。治療當遵循《內經》“風淫于內，治以辛涼，佐以苦，以甘緩之，以辛散之。”風宜散之，辛能散，風易化熱、化燥，故用辛涼而不用辛溫，甘能緩急，苦能降泄，與風上行相對。宜消風散、當歸飲子等。

案2.某男，43 歲，個體戶。患銀屑病5 年余，周身奇癢，以頭部及上半身為甚，患處紅斑鱗屑，結痂處脫皮、脫屑，因奇癢終夜不能入眠。查體見頭發已大部脫去，脫發處及四肢、軀干可見大片狀棕紅色、淡紅色柳樹皮樣結痂，有搔抓后的潰爛皮膚。平素出汗不多，飲食、胃納可，舌質暗紅、苔薄黃。辨證為血虛兼瘀，治以補血活血止癢。藥用:當歸15g，赤芍15g，川芎10g，生地黃30g，丹皮15g，荊芥15g，防風15g，首烏藤30g，刺蒺藜30g，白鮮皮30g，地膚子30g。6 劑。水煎服，每日2 次。另擬苦參30g，白鮮皮30g，黃柏15g，刺蒺藜30g，當歸30 g，煎水外洗，日2 次。1 周后瘙癢及疼痛明顯減輕，晚間已能安眠，且皮膚潰爛處基本愈合，紅斑鱗屑結痂處已變軟，脫屑明顯減少。

按語:本案例患者患癢多年，耗傷陰液，從患者瘙癢時間為夜間，瘙癢皮損主要在上半身及皮損情況主要為鱗屑、結痂等改變，中見潰爛皮膚，當主以陰血不足為主，兼有濕邪。故治療與當歸飲子內服補血祛風，外洗與殺蟲利濕，養血祛風為法。

3 脾虛濕盛作癢

濕邪是致癢的重要因素，濕邪壅滯肌表，氣血周行不暢，營衛郁澀而作癢。濕多責之于脾胃，脾為濕土，運化水谷，脾虛失運，水濕內生。一般來說，外濕常引起急性瘙癢性皮膚病，內濕多為本虛標實，常致慢性瘙癢性皮膚病，臨證中常有外濕引動內濕，內外濕邪聯合成病，因此，辨證中不可孤立看待。濕為陰邪，其性重濁趨下，發病常在人體下部。濕性粘滯纏綿，所致癢疾病程持久，且易受發。皮損表現為水皰，丘疹，糜爛，腫脹，黃水淋漓，浸淫四竄，最易沿表皮蝕爛，越腐越癢，可有傳染。不論急性、慢性癢疾，局部多有滲濕傾向。濕癢可伴胸悶納呆，脘腹脹滿，身體沉重，苔白膩，脈濡等癥狀。如濕疹、足癬等所以治療濕盛作癢，當從脾胃論治，治療當遵循《內經》“濕淫于內，治以苦熱，佐以酸淡、以苦燥之、以淡泄之”。濕為土氣，苦、熱皆能燥濕，淡能滲濕。酸從木化，木能制土，故佐以酸，使酸而非淡，則味厚滋膩，非所宜也。濕熱之濕，以苦燥之;濕濡之腫，以淡泄之。如胃苓湯、實脾飲等。

案3.某女，25 歲。雙足底瘙癢1 年余，開始為足跟部局部瘙癢，后逐漸發展至雙足瘙癢，嚴重時可見多量小水泡，撓破后有水流出，常伴細菌感染化膿。平素患者雙足底、手心汗出較多，大便長期溏爛。舌質淡、苔白膩，脈滑。辨證為濕熱下注。治以健脾利濕，祛風止癢。以胃苓湯為主方加減:蒼術15g，陳皮10g，厚樸15g，茯苓15g，豬苓15g，澤瀉20g，桂枝10g，防己15g，黃柏15g，薏苡仁30g，土茯苓30g，木瓜30g，炙甘草6g。5 劑。日1 劑，每日2服。配合土茯苓30g，苦參30g，地膚子30g，黃柏30g，艾葉30g，水煎外洗，日2 次，共5 劑。服用完上方后，患者足底化膿處已愈合，無滲液，瘙癢減輕。后續治療繼續予健脾利濕為主，加用補血當歸、雞血藤等后治療1 月余病愈。

按語:本例女患者足底濕疹，瘙癢、伴有滲液、水泡，化膿，濕性趨下，結合患者平素就有脾虛濕重的表現，濕熱下注辨證準確，但患者舌象為淡，苔為白膩，熱像不明顯，故不宜予苦寒燥濕如黃連、梔子等。且濕去大半即應停止，葉天士曰:“面色白者，須要顧其陽氣，濕勝則陽微也，法應清涼，然后十分之六七，即不可過于寒涼，恐成功反棄，何以故耶?濕熱一去，陽亦衰微也。”

4 肺氣不利，營衛失和作癢

身癢者，病在皮表肌腠之間，肺主氣屬衛，心主血屬營，因此無論外感內傷，虛實寒熱，但凡導致營衛氣血運行失和，或者輸布不達，可引起肌腠分肉失癢，或玄府開合失度，則身癢立見。《傷寒論》原文第23 條曰:“面色反有熱色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必癢，宜桂枝麻黃各半湯。”此為太陽病當汗失汗或汗出不徹，病邪不解，邪氣日久，不得宣泄之表郁輕癥。邪郁在表，氣血運行不利，汗欲出不得出，故身癢。治當小發其汗。《傷寒論》原文第201 條曰:“陽明病，法多汗，反無汗，其身如蟲行皮中狀者，此以久虛故也。”其中“其身如蟲行皮中狀者”指的就是皮膚瘙癢。這是由于陽明熱盛傷津，壯火食氣導致氣津兩傷，氣虛則無力蒸化津液作汗，津少則化汗乏源。正氣無力驅邪外出，留戀肌膚，游行于皮膚中，肌膚失養，故致身癢。故身如蟲行而作癢。換種方法來說，這是由于玄府開合失度，不能作汗而驅邪外出所致的。治療可選用白虎加人參湯，清熱生津，驅邪外出，使邪去則正安。

案4.某女，家庭主婦，35 歲。反復全身瘙癢年余。患者全身瘙癢甚，伴見紅色風團融合成片，以雙手兩側及肩背部、腰部多見風團，于遇風及陰涼處瘙癢明顯加重，平素惡風，遇風大時則呼吸不暢順，汗出不多，口不苦，大便粘滯，飲食、睡眠無異常，舌質淡紅、苔薄白，脈沉緊。辨證為營衛不和，予桂枝麻黃各半湯加減:麻黃15g，桂枝30g，白芍30g，葛根50g，蟬蛻10g，荊芥10g(后下)，白鮮皮15g，丹皮15g，炙甘草6g，生姜5 片。5 劑。日1 劑，每日2服。1 周后患者雙上肢風團未再發，瘙癢減退，但腰部仍有少量風團。繼續予上方減丹皮，加防風15g，共服7 劑，愈。

按語:從患者惡風，遇風則呼吸不暢，脈沉緊可知有太陽表證，風團出現位置為雙上肢及肩背部、腰部，大部分為太陽經循行部位，故斷定為太陽病營衛不和證。

總之，身癢一癥，成因眾多，治療當從五臟論治，其屬心者，當清熱瀉火，調心神;其屬肝者，當養血祛風，清瀉肝火;其屬濕熱在脾者，法當清利濕熱，健脾養胃;其屬營衛不和，肺失宣發者，又當緩發其汗，調和營衛。癢雖一，而治各異，此辨證論治之精髓也。