董幼祺運用培土生金法治小兒咳喘緩解期經驗

★ 沈達 (浙江中醫藥大學2009 級研修班 杭州310053)

董幼祺教授乃第四批全國名老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，著名董氏兒科第六代傳人，浙江省名中醫，浙江中醫藥大學兼職教授，碩士生導師。董師習岐黃之業40 年，秉淵源家學于一身，在治療小兒咳喘等疾病上屢建奇功，自創在肺系表證急性發作后的緩解期施以培土生金之法，使患兒得以減少復發次數乃至痊愈。余有幸侍診于側，親聆教誨，現舉其運用培土生金法治小兒咳喘緩解期經驗于次，以饗同行，望斧正。

1 培土生金法的理論淵源

培土生金法來源于五行學說，又稱補脾益肺法，亦稱補養脾肺法，即根據五行相生理論，用培土的方法使脾的功能強健，以治療肺臟虧虛的病癥。所謂肺病不愈，求治于脾。正如《石室秘錄》曰:“治肺之法，正治甚難，當轉治以脾，脾氣有養，則土自生金。”《醫宗必讀》亦有“雖喘嗽不寧，但以補脾為急……脾有生肺之能……土旺而金生”的論述。脾胃屬土，肺屬金，五行學說的相生規律為土生金，當土病不能生金即肺病，而脾虛無以資肺，肺臟不能復元時，用補脾之品，借以調補中州，充實后天，使中氣足、氣血旺，從而使肺臟受益。此即“培土生金法”。［1］

2 培土生金法的臟腑學說

所謂培土生金，自然與脾肺兩臟相關。脾肺二臟有相互資生的關系。《素問·經脈別論》曰:“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺。通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行。”中醫學認為脾主運化，肺司呼吸，脾傳輸的飲食水谷之精氣，上輸于肺，與肺吸入之氣結合，變化而成宗氣，兩者相輔相成，彼此影響，這就是補脾胃以益肺氣的作用。另一方面，脾肺二臟還互有促進功能之協作。脾運化水濕的功能，又借助肺氣的肅降，如果脾氣虛弱，運化失常，導致肺氣不足，而引起氣短、喘息、咳嗽、咯痰等癥。如《靈樞·營衛生會》曰:“人受氣于谷，谷入于胃，以傳于肺，五臟六腑皆以受氣。”又因“脾為生氣之源，肺為主氣之樞”;“脾為生痰之源，肺為貯痰之器。”脾不散精，肺則虛損;肺失宣降，脾則呆滯。脾肺之氣均不足，則水津無以輸散，痰濕由此而生［2］，此即所謂土不生金。可見肺脾兩臟在生理病理上是密切相關的。張仲景《金匱要略》曰:“四季脾旺不受邪。”因此，在小兒咳喘恢復期的治療中應充分重視治脾補氣，若脾氣旺，肺氣健，正氣增強，則抗病能力提高，就能減少肺臟的反復感邪，促進病癥的痊愈［3］。

3 培土生金法與小兒咳喘的關系

小兒為稚陰稚陽之體，臟腑嬌嫩，形氣未充，五臟六腑成而未全，全而未壯。如萬全在《育嬰家密》中曰:“脾常不足”，“肺常虛”。一方面，小兒之“正氣存內”尚不足以抵御“虛邪賊風”之侵襲，加之小兒混沌，寒暖不知自調，易為風寒邪氣所侵，而致咳喘等肺衛之癥。雖經治療病情得以控制，然因“肺常虛”之生理特征，極易病情反復，纏綿難愈，遺有咳嗽、痰多、食少、便溏、嘔吐等余邪未盡，正氣未復之小兒咳喘緩解期的病理特點。另一方面，小兒飲食不能自度，再加“脾常不足”之生理特點，經常因為飲食不潔或水谷無度而造成消化不良，脾失健運，以致運化失權則聚濕生痰，痰隨氣升，上犯于肺，氣道壅塞，肺失宣降，肺氣上逆，則發咳嗽。所以要想徹底治愈小兒咳喘恢復期遺留的咳嗽不止、痰多難祛等病癥，必須徹底清除疾病的根源。故運用臨床培土生金法治療小兒咳喘恢復期能取得顯著療效。

4 培土生金法的典型方劑

歷代醫家以參苓白術散、麥門冬湯為培土生金法之代表方。后世施其法而不泥其方并有所拓展。董師常用異功散加減治療小兒咳喘等肺系疾病恢復期，療效明顯，預后良好。異功散見于北宋·錢乙所著《小兒藥證直訣》，由人參、白術、茯苓、甘草、陳皮5 味藥組成。方中人參甘溫，扶脾養胃，補中益氣，使脾胃健旺，運化力強而化生氣血;白術苦溫健脾、燥濕扶助運化;茯苓甘淡，合白術以健脾滲濕;陳皮芳香，行氣健胃，并有“補氣防壅”的作用;炙甘草甘溫，補中和胃，合而用之有健脾、益氣、養胃之功。本方是在《和劑局方》四君子湯的基礎上加1 味陳皮而成，功在健脾、益氣、和胃，有溫而不燥、補而不滯特點，故有異功之名。此方在小兒咳喘緩解期使用，并隨癥加減，有健脾以理肺，運化以祛痰之功。全方重點不在治肺，而關鍵在于補脾以保肺。亦為土旺則金旺，培土則生金之代表方劑之一。

5 驗案舉例

壽某，男，8 個月，2010 年8 月9 日初診。平素體虛易感，曾突發高熱驚厥已有3 次。今復又咳嗽作喘，痰鳴，納谷不香，大便溏薄不化，舌紅苔薄凈。診為小兒咳喘。證屬肺虛痰阻，脾失運化。治以益肺止咳，運脾化痰。處方:南沙參10g、百合10g、款冬花6g、淮山藥10g、茯苓10g、生扁豆10g、石斛10g、陳皮3g、生甘草3g。水煎服，7 劑，煎120mL，分3 次口服。忌肥甘之品，避風寒之邪。2010 年8 月12 日再診時，咳嗽明顯好轉，喘息不見，聽診痰鳴音明顯減少，大便尚調，納谷一般，但復又伴有腹痛不適，舌紅苔凈。治以健脾益肺，行氣止痛。處方:黨參6g、茯苓10g、白術6g、甘草6g、柴胡6g、枳殼5g、生白芍6g、石斛10g、天花粉6g。水煎服，同上服藥7 劑后，2010 年8 月26 日復診時，咳嗽已瘥，腹痛不見，納食好轉，大便尚調。遂再予異功散加黃芪6g、淮山藥10g、生扁豆10g、石斛10g、百合10g。續服7劑，此后隨訪，未見咳喘。

按:該患兒系平素易感，又見小兒咳喘，喉中痰鳴反復發作，多見于急慢性支氣管炎等呼吸道疾病恢復期。臨床常見2 歲以下嬰幼兒。多伴有形體肥胖，面色不華，納谷不香，大便不化，唇舌俱淡。根據小兒“臟腑嬌嫩”、“脾常不足”的生理特點，這類小兒先天多為脾胃虛弱，后天喂養失當，或過食生冷，損傷了脾胃陽氣。脾虛失運，聚濕釀痰，上貯于肺。加之“肺常不足”，肺司呼吸功能失調，故喉中痰鳴，病發咳喘。所以董師在一診緩解咳喘痰鳴等病癥之后，二診、三診皆用異功散加減診治，效果明顯。正所謂“脾為生痰之源”，“肺為貯痰之器”。《醫宗必讀》中有“治痰不理脾胃，非其治也”之說，故在臨床上治療小兒咳喘等肺系疾病時多予健脾燥濕之劑。

［1］楊麗.“培土生金法”之探討［J］. 中國中醫基礎醫學雜志，2011，10(10):1 074 －1 075.

［2］孫清廉.“培土生金”治咳喘［J］. 家庭中醫藥，2012，5(5):38 －39.

［3］張至博，劉小凡.淺談培土生金法在小兒肺炎恢復期中的臨床應用［J］.內蒙古中醫藥，2012，15:23 －24.