甘淳辨治疑難雜癥醫案3 則

★ 趙化成 (江西中醫學院2011 級碩士研究生 南昌330004)

甘淳教授是江西省著名中醫內科專家，從事臨床、科研、教學工作近30 年，有豐富的臨床經驗，擅長診治脾胃肝膽系統疾病及各種疑難病癥。筆者有幸跟隨甘淳教授學習，深感其用藥精簡，獲效顯著。現舉其治療疑難雜癥醫案3 則與同道共享。

1 平胃散治療咽喉異物感案

楊某，女，59 歲，農民，2012 年10 月3 日就診。患者自訴咽部異物感1 月余，自覺咽喉部如有灰塵覆著，吞咽正常，口淡無味，納差，涎唾多，胃脘痞滿，身體沉重，神情默默，舌淡胖邊有齒痕苔白膩，脈細。辨證為痰濕停滯，脾虛氣滯。治以燥濕化痰，健脾行氣。予平胃散加減:蒼術10g，厚樸6g，陳皮6g，炙甘草5g，姜半夏12g，茯苓10g，黨參10g，蘇梗6g。7劑。每日1 劑，水煎溫服，服藥7 劑后，異物感減輕，涎唾少，納稍增，上方蒼術增至12g，加淡竹茹10g。繼服14 劑，回訪咽喉異物感消失，已無明顯不適。

按:痰濕留滯，困遏脾胃，阻滯氣機，咽喉為氣機之門戶，氣機被阻則咽喉不利，脾胃被困，則升運和降失常，清陽不升，諸癥遂起。痰氣郁結在喉則咽喉異物感，脾胃升降失常，運化失職則胃脘痞滿，津液不化則痰涎壅盛，水濕不行則身體沉重，氣機不暢則神情默默。故選平胃散燥濕化痰，健脾行氣。方中蒼術苦辛溫燥，最善燥濕健脾，厚樸苦溫芳香，行氣散滿，助蒼術除濕運脾，陳皮、蘇梗理氣化滯，姜半夏燥濕化痰，三者以化痰散結;黨參健脾、茯苓滲濕，二者相合以助脾胃運化，炙甘草調和諸藥。諸藥相配，共奏燥濕化痰，健脾行氣之功。

2 金匱腎氣丸治療自汗案

于某，女，62 歲，退休職工，2012 年8 月13 日就診。患者訴自汗2 月余，晨起睜開雙眼即開始出汗，汗出清冷，夜晚無汗，四肢不溫，雖處盛夏夜晚睡眠仍需蓋棉被，心胸滿悶，時感心悸，背冷，易疲勞，便溏，夜晚小便清長，舌淡苔薄白，脈沉細弱。病起于地下室練習舞蹈受涼引起，后多方治療，觀其所服湯藥多為益氣收斂為主，療效甚微，辨證為脾腎陽虛、衛陽不固。治以溫補脾腎，助陽護陰。予金匱腎氣丸加減:淮山藥10g，茯苓6g，山萸肉6g，熟地10g，澤瀉6g，肉桂6g，制附片10g，菟絲子6g，巴戟天6g，五味子10g。7 劑，日1 劑，水煎溫服，節制空調及冷食。二診:自汗減輕，原方再服14 劑，停服湯藥后囑其繼服丸藥金匱腎氣丸，每次5 丸，日3 次。1 個月后復診自汗癥狀已除，怕冷癥狀亦減輕。

按:自汗類型繁多，五臟六腑之虛衰皆能發生汗癥，病因不同，治法也異。本病屬于陽虛自汗，主要責之于脾腎。素體陽虛，在地下室感寒傷陽，內經言陽入則寐，陽出則寤，晨起衛陽行于體表，衛陽虛不能顧護陰液故自汗出，胸陽不振濁陰上泛故心胸憋悶、心悸、背寒，陽虛不能溫煦四肢故四肢不溫，氣化不利故夜尿清長。《素問·陰陽應象大論》曰:“陽在外，陰之使也。”脾腎陽氣虛弱，陽不斂陰，則自汗出，治宜補脾益氣，溫陽斂陰，故選金匱腎氣丸，配以菟絲子、巴戟天、五味子溫陽斂陰之品而獲效。

3 二至丸治療舌裂案

孫某，女，51 歲，無業，2012 年10 月15 日就診。患者訴患舌裂1 月余，飲食及飲熱水即感舌頭刺痛難忍，痛不欲食，每餐僅食稀粥及牛奶，身體消瘦，心煩，臥寐不安，時感口干，眼睛干澀，舌紅開裂左邊甚、苔少，脈弦細。西醫各項檢查無明顯異常，服用維生素類藥物治療1 月無明顯效果。辨證為肝腎陰虛，氣郁化火。師二至丸之意進行加減:女貞子12g，墨旱蓮12g，生地黃12g，香附10g，知母10g，梔子6g，燈芯草3g，牡丹皮6g，生甘草5g。7 劑，日1劑，水煎溫服。二診:舌頭疼痛減輕，心煩減輕，已能進食蔬菜等物，上方減燈芯草、生地，繼服14 劑，復診已無明顯不適，惟舌頭飲食辛辣稍感不適，囑其女貞子15g、墨旱蓮15g 水煎代茶飲，調理1 個月。2個月后隨訪舌裂未再發。

按:甘師診病尤重舌脈，但以舌裂為主且較頑固不愈之證在臨床上并不多見。究其發病機理，主要是患者素體陰虛，臟腑內傷，肝腎陰虛日久，陰液不足使舌裂難愈。虛火上炎而致心煩、臥寐不安，口干甚至口苦。肝體陰用陽，肝陰虧虛，肝氣郁結，氣郁化火更傷陰液，肝開竅于目，肝陰虛則目無所養而干澀。取《素問·至真大要論》中“壯水之主，以制陽光，益火之源，以消陰翳。”之法，取二至丸之意，女貞子、墨旱蓮、生地黃滋補肝腎，梔子、燈芯草、丹皮清心涼血除煩，知母清熱止渴煩，香附疏肝理氣，補而不滯，生甘草調和諸藥且能清熱。藥味精簡平和，既顧其陰虛之病本又療其虛熱之病標，補而不滯，滋清并行，使肝腎之陰補，疾病得愈。