淺論從瘀論治肺間質纖維化

★ 舒燕萍 丁兆輝 (江西省中醫院 南昌330006)

肺間質纖維化，通常為隱襲性起病，主要癥狀為干咳和勞力性氣促。隨著肺纖維化的發展，發作性干咳和氣促逐漸加重，起病后平均存活3－5年。目前，現代醫學缺乏有效治療手段，多采用糖皮質激素或聯合細胞毒藥物治療，但療效不佳，長期應用副作用大。肺間質纖維化屬中醫學“肺痿”范疇。近些年來，中醫藥防治肺間質纖維化的研究成為醫學界關注的話題，筆者通過臨床觀察及文獻查閱發現，肺間質纖維化的發病與血瘀有關。

肺痿首見于《金匱要略》，書中將該病劃分為虛熱與虛寒兩大證型，這一觀點為后世醫家所遵崇，并沿用至今。筆者在臨床實踐及查閱相關文獻后，認為對肺痿的認識不可囿于此說，其中以瘀血證見者遠不在少數，特不揣淺陋，就教于同道。

1 從瘀致病的認識

《素問·痿論》曰:“肺熱葉焦，則皮毛虛弱急薄，著則生痿辟足也。”《千金翼方》則指出肺痿并非皆為虛證:“寸口脈微而遲，尺脈沉即為血，滑即為實，血實內結入絡胸臆，肺痿色薄，不能喘息。”葉天士在《臨證指南醫案》中多處提及，如:“初病在經，久病入絡，以經主氣，絡主血”，“初為氣結在經，久則血傷入絡”，“病久痛久則入血絡”，此即為著名的“久病入絡”。唐容川就此論述道:“蓋人身氣道，不可塞滯。內有瘀血，則阻礙氣道，不得升降，是以瘀而為咳。”

申氏［1］從痰瘀入手，輔以益氣、養陰、溫肺、解毒等治療肺痿對于改善臨床癥狀、縮短病程，有較為明顯的效果。劉氏［2］通過多年臨床實踐認為氣虛血瘀是肺間質纖維化的基本病機，而瘀血即是肺間質纖維化主要的病理產物，也是病情加重的主要因素;吳氏［3］運用補肺活血法治療特發性肺纖維化與口服激素組對照有較好療效且安全副作用小。間質作為一種慢性虛損性肺系疾患，無論與現代醫學何種疾病相對應，其因缺氧所致的瘀血見癥極為普遍，采用活血化瘀，佐以補虛(或滋陰，或溫肺等)，每可獲效。

2 肺的生理特點及因瘀致肺痿的關聯

肺為相傅之官，位居胸中，主一身之氣，朝百脈，外合于皮毛，為五臟之華蓋。心肺同居上焦，肺主氣，心主血，氣為血帥，血載氣行。肺主宣發肅降和朝百脈，可以助心行血，為血液正常運行的必要條件。因此在病理情況下，肺失宣肅或者肺氣虛弱發展到一定程度后，均不同程度的會影響心的行血功能，導致血行異常而為瘀。若外邪侵襲，肺失宣肅，敷布津液的功能失常，形成痰濁、瘀血。如邪毒入肺，絡阻血瘀，導致痹阻肺絡;或燥熱之邪耗傷肺陰，灼傷肺絡，血溢脈外而成瘀血;或可由熱邪熏灼津液，血液粘滯，血行不暢而成瘀血;日久則因肺虛及腎，肺虛不能輸布，津液不能正化，痰濁流連，則成痰凝血瘀.肺痿乃言肺的痿弱不用，氣血不充，絡虛不榮，血行凝滯，故“瘀”作為主軸一直貫穿著肺病的整個過程之中。

現代實驗研究提示，各種組織增生和變性，均屬瘀血范圍［4］，肺間質纖維化時肺的微循環則明顯出現障礙［5］。現代研究認為，肺是唯一一個在體靜脈與左心流出血管之間起過濾作用的器官，肺保證了循環血液的清潔，因此肺被稱為“毛細血管過濾器”。肺內皮內含有豐富的纖維蛋白溶酶激活劑，可以把纖維蛋白溶酶原轉變為纖維蛋白溶酶，此酶又可以把纖維蛋白轉化為纖維蛋白降解產物，因此肺除了自身能夠清除血栓免于栓塞外，在控制血液凝固，保證血液循環通暢的全過程中也同樣起了相當重要的作用。肺的貯存量大約占全身血液總量的10%。一旦肺臟有病，形成肺氣虛，或陽氣虛衰，或肺陰虛，亦或被痰、熱、寒、風等諸邪所侵，影響肺朝百脈、主治節的生理功能，那么肺的血液過濾功能、血凝控制功能、血液貯存功能及影響血管活性物質水平功能，都會受到影響而出現瘀血。近幾年來，血管生成在肺間質纖維化發生中的作用日益受到重視。作為瘀血形成的兩個主要表現形式，血液黏稠度增高和血小板聚集之間也存在著相互促進的關系。研究表明［6］，一方面血液黏稠度增高可以損傷血管內皮，血管內皮受損激活血小板，促進血小板凝聚;另一方面血小板釋放的纖維蛋白原能夠誘導血液中紅細胞聚集，降低血液的流動性，升高血液黏稠度，二者相互促進，不斷加劇肺纖維化的炎癥病變。

從病理變化和病變形態看:肺間質纖維化在X線均表現為肺容積減小，肺功能表現為肺總量下降等，這些線索提示肺臟皺縮變小，終至肺臟皺縮變小［7］。如唐容川所云:“痿者，萎也。如草木之萎而不榮，為津涸而肺焦也。”這是一個基本依據。

從臨床表現上:肺間質纖維化典型癥狀為進行性呼吸困難，少量咳血或干咳等。由于長期呼吸困難可致體重減輕、紫紺。這符合肺痿的某些特征—咳唾涎沫及“不咳者”的其他表現。消瘦、汗出乃是重亡津液，燔灼熏蒸所致。紫紺的出現便使醫者考慮到其久病成瘀的必然。

從病程經過看:肺間質纖維化常呈慢性經過或多年緩解，與中醫學認識肺痿“積年累月”，久咳不愈、反復發作的慢性衰弱性疾病一致。

從病性來看:間質性肺纖維化肺功能的改變為限制性通氣障礙，間質內纖維組織增生和肺泡壁增厚，導致肺活量和肺總量降低。這與歷代中醫認為“肺痿無論寒熱，皆屬難愈。而久病瘀血不下反上攻于肺，更使肺失清肅，愈之尤難。

3 活血化瘀法的探究

中醫藥在肺間質纖維化的防治上取得了顯著的成果，研究表明，活血化瘀藥可改善微循環，促進炎癥吸收，減少巨噬細胞釋放纖維連結蛋白，緩解呼吸困難癥狀，延緩或阻斷肺纖維化進程［8－9］。根據肺間質纖維化的發病特點，我們選用血府逐瘀湯加減進行治療，取得了初步療效。血府逐瘀湯出自王清任《醫林改錯》，由桃紅四物湯(桃仁、紅花、當歸、川芎、生地、赤芍)合四逆散(柴胡、枳殼、甘草、赤芍)加桔梗、牛膝而成。方中以桃紅四物湯活血化瘀而養血，防純化瘀之傷正;四逆散疏理肝氣，使氣行則血行;加桔梗引藥上行達于胸中(血府);牛膝引瘀血下行而通利血脈。諸藥相合，構成理氣活血之劑。本方以活血化瘀而不傷正、疏肝理氣而不耗氣為特點，達到運氣活血功效，該方的目的不在升清，而重在降濁，使瘀穢濁逐不再為患，“血化下行不作癆”。該方行氣活血兼養血益陰，祛瘀即能生新，寓補于攻之中［10］。

4 病案舉例

羅某，女，54歲，2012年9月 8日初診。患者訴1年前無明顯誘因出現胸悶氣喘，活動后尤甚，上至1樓則呼吸困難，伴陣發性咳嗽，以干咳刺激性嗆咳為主，無明顯咳痰，曾就診于某省一附院，行胸部CT提示間質性肺炎，肺功能檢查示彌散功能障礙，擬給予糖皮質激素治療，患者表示拒絕，為尋求中醫藥治療，于2012年9月8日來我科求治，入院見:陣發性咳嗽，咳甚則胸痛，胸悶氣促，活動后尤甚，頭暈，口干，口苦，夜間汗多，納可，睡眠一般，二便平，舌暗紅、苔白，脈細澀。查體:聽診雙肺呼吸音清，兩下肺可聞及 velcro啰音。入院后檢查:血氣分析:pH 7.39，二氧化碳分壓 44mmHg，氧分壓 46mmHg。西醫診斷:(1)肺間質纖維化;(2)Ⅰ型呼吸衰竭。中醫診斷:肺痿(氣滯血瘀)。治以行氣活血，方選血府逐瘀湯加減:當歸10g，生地10g，桃仁10g，紅花6g，枳殼 10g，赤芍 10g，柴胡 10g，甘草 6g，桔梗10g，川芎10g，牛膝10g，瓜蔞皮10g。患者堅持服用上方，于2012年9月29日病情改善出院。出院時見:偶有咳嗽，咳少許粘痰，胸悶氣喘明顯改善，頭不暈，口干，口苦，夜間汗出等癥緩解，納可，夜寐安，二便平。舌暗紅、苔白，脈澀細。出院后一直堅持在門診服用原方加減治療1年，諸癥無明顯加重，現尚能操持家務。

［1］陸煒青.申春悌從痰瘀論治特發性肺纖維化［J］.遼寧中醫雜志，2007，34(11):1 518 －1 519.

［2］劉永平.探討虛瘀在肺纖維化中的作用［J］.新中醫，2012(8):182－183.

［3］吳之煌.補肺活血湯治療特發性肺纖維化臨床觀察［J］.北京中醫藥2010，29(2):118－120.

［4］文小平，張淑清，朱沈秋.氣血學說與活血化瘀的臨床應用［J］.中醫藥信息，1998(5):5.

［5］陶凱，周曉園.中醫藥防治間質性肺病近況［J］.中國中西醫結合雜志，1997，17(9):574.

［6］楊永剛.從虛瘀論治肺間質纖維化［J］.吉林中醫藥，2001，31(10):931－ 932.

［7］張紓難.試論瘀血肺痿［J］.上海中醫藥雜志，1994，28(1):7 －9.

［8］苑慧清.肺痿(肺纖維化)治療思路探討［J］.北京中醫，1996(5):9.

［9］李懷東.活血化瘀法治療肺纖維化的臨床研究近況［J］.現代中醫藥，2009，29(5):90 － 92.

［10］周純游，劉旗全.血府逐瘀湯治療外傷性頭痛60例［J］.中國全科醫學，2001，4(12):950.