活血化瘀法治療腦出血急性期研究進展

★ 林雙竹 楊璐璐 陳穩根 趙建軍（.長春中醫藥大學0級碩士研究生 吉林 307；.長春中醫藥大學 吉林 307）

腦出血是一種病情發展迅猛、死亡率高、致殘率高的嚴重腦部疾病。高血壓、高脂血癥、糖尿病、腦部血管畸形等原因都是腦出血發病的危險因素，而單純的西醫治療對于腦出血具有一定的局限性。

中醫學將腦出血稱為出血性中風或出血性腦卒中，近年來關于活血化瘀類中藥治療腦出血的理論及臨床研究逐漸增多。本文以近年來的國內外文獻為主要研究對象進行綜述。

中風之名首載于醫圣張仲景的《金匱要略》。其原文說道：夫風之為病，當半身不遂?！秲冉洝泛髿v代醫家多以六經辯證、臟腑辨證來論治中風。唐宋以前，各位醫家多以外風立說，治療上也是多以疏風扶正為主。唐宋以后，金元時期，內風學說盛行。如劉河間認為中風多由心火暴勝引起，而朱丹溪則認為濕痰生熱導致中風。進入明清時期，葉天士明確了內風理論，王清任以氣虛血瘀理論，其補陽還五湯是為代表方。民國初期西方醫學不斷沖擊中醫學，張伯雷、張山雷等將中風的病位定位于腦，且將中風的病機歸為肝陽化風、氣血并逆、上沖瘀于腦。

中醫學認為離經之血便為瘀血。如唐宗海在《血癥論》中曰：“既是離經之血，雖是清血鮮血，亦是瘀血”。80年代后，隨著現代科學技術的進步，以中醫瘀血理論為基礎的各種臨床或實驗室研究逐漸增多，成為研究的熱點。

1 活血化瘀治法治療急性腦出血的現代醫學理論研究

腦出血后由于腦血腫與腦水腫產生占位效應，對腦組織造成機械性損傷，并激活腦血流容積的自我調節系統，血腫周圍腦組織血循環障礙，腦血管痙攣，進而形成缺血半暗帶。腦出血后產生大量自由基，引起局部的炎癥反應，血腫組織周圍釋放凝血酶、血紅蛋白，激活補體系統，對神經細胞產生了一定的毒性作用，加重腦水腫[1]。

關于中醫藥對腦出血急性期的作用，有學者總結認為，活血化瘀類等中藥對腦出血的作用，體現在腦組織超微結構的保護作用，調節激素水平，調節腦內離子濃度，調節自由基，調節血管活性物質，調節神經保護因子，調節炎癥細胞因子，抑制凋亡基因表達等方面[2]。

對于中醫的活血化瘀法，一些研究學者從抗凝血酶方面對其進行認識。鄭氏等[3]認為腦出血后凝血酶成為損傷腦組織的一種主要原因，凝血酶在腦出血后的病理生理學過程中起著較重要的作用，而抑制凝血酶的活性對臨床治療腦出血起到重要作用。血液流變學、凝血譜指標作為血瘀證的主要指標，有實驗表明腦出血病人的相關指標高于腦梗死病人[4]。有學者采用統計學多元回歸方法對活血化瘀法進行研究，他們發現多數腦出血急性期患者存在著血瘀證，與血瘀證相關的臨床因素有高血壓病史、意識障礙程度較輕、紅細胞壓積增高、凝血酶原時間縮短和血漿纖維蛋白原增高[5]。

單味活血中藥的活性物質對腦出血有著良好作用，國內有學者研究表明，腦出血后在其局部應用水蛭素，可以有效減輕腦出血后的組織水腫，并且抑制神經細胞的凋亡，從而對血腫周圍的神經組織起到保護作用[6]。腦出血后血腫周圍的炎性細胞因子水平升高可能加重血腫周周圍腦組織損傷，使用姜黃素對其進行干預后會使其炎性細胞因子水平降低，從而可能減輕血腫周圍的腦組織損傷[7]。三七總皂甙對腦出血后血腫組織周圍的神經元損傷具有保護作用，其機制可能與抑制其腫瘤壞死因子的表達和減少神經元的凋亡有關[8]。腦出血后早期給予大黃酸，可能通過阻斷凋亡通路起到神經保護作用[9]。

中醫現代研究中不乏以中藥復方湯劑或中成藥為主要突破口，進行腦出血動物實驗的相關研究。任氏[10]等以破血化瘀、填精補髓為主要治法，對腦出血后大鼠進行相關實驗研究研究，發現該方劑能明顯改善腦出血大鼠神經功能缺損，其作用機制可能為，在破血化瘀、填精補髓法作用下，腦出血血腫周圍組織中神經生長因子蛋白表達上調有關。同樣以破血化瘀、填精補髓方為研究突破口，學者們發現其可以降低大鼠腦出血后灶周組織腦水含量變化，減輕腦水腫，通過降低灶周組織AQP4蛋白的表達，抑制MMP-2/MMP-9蛋白的表達，對抗腦出血后腦水腫的形成；也可能通過增加Bcl-2蛋白表達，抑制Bax蛋白表達，對腦出血后的神經損傷起到保護作用[11-13]。關于中成藥對腦出血的影響，有研究表明安宮牛黃丸可能通過影響興奮性氨基酸的表達，實現對腦組織繼發性損害的保護作用[14]。安宮牛黃丸應用于原發性高血壓腦出血急性期，可減輕急性期腦組織損傷，其作用機制可能與減少血NO含量有關[15]。

2 活血化瘀法治療急性腦出血的臨床研究

劉氏等[16]采用聚類分析法評價腦出血急性期的病機、治法和方藥，結果表明ICH急性期常見的病機為瘀、風、熱，活血化瘀為ICH急性期的主要治療方法之一，活血化瘀藥占20.38%。也有學者采用Meta分析法對歷史文獻進行回顧性研究，結果表明活血化瘀中藥復方可以在短期內可能有助于降低急性腦出血的近期病死率，對遠期生存率的影響尚不清楚?；钛鲋兴帍头?，在急性腦出血的應用需要進行大樣本、高質量、隨訪時間足夠的隨機對照研究[17]。

任氏等[18]臨床研究218例患者。治療組發病24-72小時后均應用三七總皂苷并應用脫水劑、神經營養劑及對癥治療；對照組應用脫水劑、神經營養劑等常規西醫對癥治療。治療組總有率85.2%，對照組為59.5%；治療組死亡率4.9%，對照組為12.9%，2組之間有顯著差異（P＜0.01）。結果表明三七總皂苷可以使血腫吸收時間縮短，并且能夠明顯抑制腦水腫的發生、發展，顯縮短水腫帶的存在的時間，降低水腫帶對腦組織的損傷，對血腫周圍缺血區有著重要意義。趙氏[19]以活血化瘀中藥復方及一般治療治療83例，對照組采用西醫綜合治療治療71例，采用中藥新藥治療中風病的臨床研究指導原則為判斷療效標準，結果：治療組有效率明顯優于對照組（P＜0.05）。孫氏[20]也采用活血化瘀中藥復方及一般治療為治療組，對照組采用西醫綜合治療，共收錄病人60例，2組治療前后Brunnstrom運動功能分級比較，治療組提高較對照組更為顯著（P＜0.05）。原氏等[21]將出血部位及出血量相類似的86例腦出血患者隨機分為治療組（43例）和對照組（43例）。治療組在常規治療基礎上早期給予復方丹參注射液1O-20 mL，1次/天靜滴，連用14-24天。干治療前、治療后第5，14，24天行頭顱CT動態觀察分析測量血腫體積，血腫周圍低密度區改變，血腫吸收后所留中風囊及神經功能采用NIHSS進行評價。結果：治療組血腫平均吸收速度明顯快于對照組（P＜0.01）。與對照組相比，第14、24天治療組血腫體積、血腫周圍低密度區縮小（P＜0.01），血腫吸收后所留中風囊平均面積，治療組小于對照組（P＜0.05）。早期使用活血化瘀法治療中小量高血壓性腦出血具有良好的治療作用，能夠改善患者日常生活的活動能力，促進顱內血腫吸收[22-23]。

活血化瘀法對于亞急性期的腦出血同樣具有良好效果，唐氏等[24]研究發現活血化瘀中藥制劑血栓通注射液能促進腦出血亞急性期血腫吸收、血腫周圍低密度區縮小和神經功能改善。

3 現有問題及展望

活血化瘀的中醫理論有待進一步發展創新?；钛龅默F代醫學理論研究日新月異，但多為單個分子、單個蛋白的研究，缺乏明確的通路研究，且受制于中藥復方成份復雜，制劑工藝等方面的原因，現有的一些研究成果難以被世界醫學界承認，而單味中藥有效成分對于腦出血影響的研究脫離了傳統中醫理論的指導，也從另一個側面對傳統中醫理論的傳承與創新提出了挑戰。

活血化瘀法對于腦出血急性期的臨床研究眾多，缺乏統一的評判標準，缺乏多中心大樣本，隨機對照，長時間隨訪研究，且多為回顧性研究。同時還存在應用的時間窗選擇、是否加重出血等問題。

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