他汀：心血管收益PK糖尿病風險

尼科爾斯

(何斌斌 編譯中南大學糖尿病中心/中南大學湘雅二醫院內分泌科)

今年在《美國心臟病學會雜志（J Am Coll Cardiol）》上又發表了一篇針對他汀類藥物潛在的新發糖尿病風險的研究結果。這項研究（阿托伐他汀治療期間心血管事件減少與新發糖尿病的比較：基線糖尿病危險因素的影響）針對TNT(Treating to New Targets) 試驗和IDEAL(Incremental Decrease in Endpoints Through Aggressive Lipid Lowering) 試驗的15,056例初始無糖尿病的冠心病患者，比較了他們之間新發糖尿病的發病率與心血管（CV）風險降低情況。這些試驗的病人被隨機分配到高劑量或低劑量的他汀類藥物（80mg阿托伐他汀vs.10mg 阿托伐他汀或20～40mg辛伐他汀）。某些患者在初始基線時伴有0～1個新發糖尿病危險因素，而部分患者則伴有2～4個該類危險因素（如空腹血糖＞100 mg/dL，高血壓病史，體重指數＞30kg/m2，以及空腹甘油三酯異常），特別的是，研究者針對這兩種類型的患者進行了差異比較。

基線時伴有0～1個危險因素的患者，在高劑量他汀類藥物組4,407例患者中有142例新發糖尿病，而低劑量他汀類藥物組4,418例患者中有148例新發糖尿病。同時，心血管事件在高劑量組明顯較低。基線時伴有2～4個危險因素的患者中，在高劑量組3,128例患者中有448例新發糖尿病，低劑量組3,103例患者有368例新發糖尿病。然而，心血管事件的風險在高劑量組較低劑量組低18%。

觀點

最近的研究表明,他汀類藥物與糖尿病發病率升高相關，使得人們對這兩方面的關注增加。首先，有些人可能會擔心，他汀類藥物的升血糖作用可能會使個體有新發嚴重慢性疾病的風險。事實上，有關之前研究的薈萃分析發現，服用他汀類藥物使糖尿病風險增加9%。此外，糖尿病的發病似乎有劑量反應關系，與安慰劑或中等劑量他汀類藥物相比，使用他汀類藥物積極治療的患者患糖尿病的風險更大。然而，少部分人認為，他汀類藥物提供了重要的心肌保護作用。因此，第二個值得關注的是，雖然糖尿病發生的風險相對較低，一些患者仍會回避使用他汀類藥物治療，盡管他們有發生心血管事件的高風險。

目前的研究表明，患糖尿病的風險限于已具有高風險因素的患者。他汀類藥物輕微增加血糖可能足以推動高危患者跨過糖尿病的診斷閾值。畢竟，糖尿病最強的獨立預測指標是高血糖，血糖越高，風險越大。目前我們可以合理地認為，他汀類藥物僅在可能會發生糖尿病的人群增加糖尿病發病。除此之外，盡管本研究中包括其他重要的糖尿病危險因素，例如高密度脂蛋白膽固醇和血壓，但是作者對它們在多變量分析中是否進行校正仍然不清楚。如果沒有，那么與他汀類藥物治療相關的剩余風險應該較低，或當更多的模型構成時，這種風險會不存在。在任何情況下，即便糖尿病發病率在高劑量他汀類藥物使用者中稍高，關于糖尿病的診斷也沒有什么不可思議的。無論患者是否具有糖尿病的高風險或已確診糖尿病，治療的主要目標之一是減少并發癥，尤其是心血管疾病，而減少心血管疾病最好的治療是使用他汀類藥物減少低密度脂蛋白膽固醇。