警惕心衰謀殺你的糖尿病患者

心衰令人如坐針氈

隨著SAVOR TIMI 53試驗結果在今年的歐洲心臟病學會年會上發布，心衰問題再次成為了糖尿病科研和臨床治療中關注的焦點。

心衰與糖尿病自然也成為了EASD年會的重要話題。John J McMurray 博士（蘇格蘭格拉斯哥大學）告訴聽眾，不僅是糖尿病醫生應當和心臟病醫生一起去重視糖尿病患者的心衰問題，管理者們同樣應當引起重視。我們需要將心衰放到臨床研究中更加突出的位置上，我們可以看到，在各大權威雜志所發表的糖尿病人群心血管終點試驗中，甚至都沒有提及糖尿病心血管并發癥中重要的一個——心衰。

心衰、死亡率和糖尿病

McMurray博士在發言中回顧了已有的多項大型心血管終點試驗，其中包括預先設定了糖尿病亞組的試驗，也包括納入了心血管終點的大型糖尿病試驗。在12項重要的心血管終點試驗中，只有7項試驗報告了心衰這個終點；更糟糕的是，在24項重要的糖尿病終點試驗中，只有10項試驗報告了心衰終點。這些試驗包括了VALUE、LIFE、RENAAL、HOPE、LOOK Ahead、ADVANCE、ACCORD等著名的大型試驗，而這些試驗都是由家喻戶曉的心臟病學和內分泌學專家所領銜的。

McMurray博士指出，在這些大型試驗中，糖尿病患者因心衰住院的可能性和心梗風險相當甚至更高，而且要普遍高于中風或心血管死亡風險。當我們去看糖尿病腎病患者時，情況變得更加令人吃驚。他對比了LIFE和RENAAL試驗中糖尿病患者的心衰住院率，兩項試驗都評估了氯沙坦（VS.安慰劑或阿替洛爾）的影響，而且都在基線排除 了心衰患者。然而，關鍵問題是無論采取何種治 療，糖尿病腎病患者心衰住院率都比無腎病糖尿 病患者高2～3倍。類似地，在RENAAL、IDNT和ALTITUDE試驗中，糖尿病伴腎病患者最常見的心 血管終點是心衰，發生率甚至達到了心梗的2倍。

McMurray博士指責聽眾，大家可能會在心里說，是的，心衰確實非常常見，是個大問題，可這又怎么樣呢？我想告訴大家的是，心衰事實上是最致命的心血管并發癥。

讓我們再去看一下LIFE和RENAAL的數據，隨訪多年后，伴心衰的糖尿病患者的死亡率至少是無心衰糖尿病患者的2倍。在ALTITUDE這個更近期的試驗中，因心衰住院患者的死亡率顯著高于因中風或終末期腎病住院的患者。

這還不包括致殘率，已有大量證據顯示，心衰是比心梗甚至中風致殘率更高的心血管疾患。可惜，我經常聽到同事們這樣談論心衰糖尿病患者——“只是有點踝部水腫”“只不過有點水液潴留”。我希望通過這些數據，大家不會再這樣看輕心衰。

歷史會重演嗎？

心衰問題最初是在轟動全球的Steve Nissen等人的羅格列酮meta分析中浮出水面的，但最終卻因對心梗的關注而黯然失色。為什么對心梗的關注會遠超過對心衰風險的重視呢？McMurray博士諷刺說，這你就要去問問Nissen了。他所關注的是他認為更重要的心梗，但很多時候，我們會因為關注于一件事情而無法看到更大的畫面。

羅格列酮事件導致美國FDA要求新的糖尿病藥物審批時必須提供心血管終點試驗數據，SAVOR TIMI 53和EXAMINE正是針對FDA新標準所設計的前兩項研究。

遺憾的是，FDA要求廠家設計心血管終點試驗時的終點事件里面并不包括心衰這個主要的心臟不良事件，而最具代表性的設計是心梗、中風和心血管死亡的復合終點。

此外，FDA指南中所說的“其他心血管終點”還包括不穩定型心絞痛和血運重建，但卻明顯地漏掉了“房里的大象”——心衰。McMurray博士表示自己很難相信，FDA會忽略心衰而提到冠脈血運重建這類相對“軟”的終點。ESC的指南要略好一些，雖然焦點仍然放在“動脈粥樣硬化所致終點”上，但至少提到心衰應當被考慮。

然而，FDA最近對藥企提出的新要求帶了一個令人擔憂的結果，16項針對降糖藥物的心血管終點試驗，不論是即將開始還是已經在進行中的，總共納入了幾乎150,000名患者，這里面沒有一項研究將心衰列為主要終點之一。鑒于近來新型DPP-4抑制劑傳出的心衰信號，我們應該給予足夠的重視。

降糖藥對心衰患者的安全性

Barrie Fisher博士（蘇格蘭格拉斯哥皇家醫院）作為這一專題的另一個發言人，他談到了從心衰患者角度，降糖藥物是否安全的問題。

Fisher博士首先表示自己恐怕沒有足夠的“底氣”來給出答案。通過回顧有限的證據，他得出的結論是，二甲雙胍“可能”是安全的，磺脲類“我們不確定”，格列酮類“不”，DPP-4抑制劑“可能不，但還需要更多數據”，GLP-1受體激動劑“還不知道”。

SAVOR-TIMI 53已經因心衰問題在本次會議上成為熱點，EXAMINE所報告的心衰事件也在增加，Fisher博士預測此類藥物中的其他成員將面臨新的審查。他還提到VIVIDD研究，該研究評估了此類藥物中的維達列汀，結果顯示，使用52周，與安慰機組相比，左心室射血分數無差異，然而，左心室舒張末期和收縮末期容積存在顯著差異。容積的改變對于心衰患者來說并不是一件好事。

此外，Fisher博士還提到DPP-4在一系列多肽的降解中扮演角色，那么心衰住院率的增加是否可以用某種或某些多肽的蓄積來解釋呢？更進一步的問題是，這是某個藥還是某類藥的作用呢？這種問題僅存在于心衰患者中的某個特點人群，還是普遍存在？隨著心血管終點研究的進一步開展，我們將密切關注研究結果。

對于GLP-1受體激動劑，Fisher博士指出，這些藥物在“弱勢群體”（尤其是老年患者）中，存在已知的容量不足風險。對于心衰患者，我們希望降低液體容量，但并非過度降低。因此，這類藥物可能對心衰患者存在額外益處，也可能存在額外的危害。現在做出定論還為時尚早。

心臟病醫生：篩查糖尿病，關注心衰

該專題第三位發言人Darren McGuire博士（美國德州大學西南醫學院）作為心臟病學專家，回顧了基于證據的能夠降低糖尿病和非糖尿病人群心衰風險的藥物。他指出，這些藥物對于兩組人群的效果相似，但考慮到糖尿病患者存在更高的心衰風險，控制危險因素的益處很可能會被放大。

McGuire博士還提到一個關鍵問題，即未識別糖尿病的患者所占比例巨大，甚至在心內科就醫的患者也是如此。他引用了四個心血管疾病隊列，在接受心血管手術的患者中，新診斷糖尿病的比例在15%到30%以上。加上此前已診斷糖尿病的患者，糖尿病患者在這四個隊列中達到了半數。

談到很多醫生沒有對心衰在糖尿病患者中的影響給予足夠重視，McGuire博士還拿自己作為例子，他提到，雖然自己關注糖尿病已經15年，但長久以來一直在關注動脈粥樣硬化，而忽視了心衰，直到被邀請來做這個報告。因此，他希望所有醫生在治療糖尿病患者時，應該警惕心衰并給予積極治療，同時認真考慮降糖藥物的選擇問題。