歐洲新高血壓指南發布：對所有患者降壓靶目標都是小于140mmHg

奧瑞阿丹

（趙晉晉 歐陽俊 編譯長沙市第一醫院內分泌代謝科）

今年夏天，歐洲高血壓協會（ESH）和歐洲心臟病學會（ESC）發布了新的高血壓指南，目前對高血壓的管理簡化了醫生的治療目標，建議將所有患者的收縮壓都控制在140mmHg以下。

新的指南也指出，特殊人群除外，如糖尿病患者和老年人。ESH/ESC寫作委員會建議，對于糖尿病患者醫生治療的靶目標為舒張壓＜85mmHg。

對于小于80歲的老年高血壓患者，收縮壓的靶目標應為140～150mmHg，但如果患者能夠適應且身體情況允許，醫生可以將血壓降至低于140mmHg。對于超高齡患者，這一建議同樣適用，但如果將降壓靶目標定為低于140mmHg，醫生在考慮患者身體健康的同時也要衡量患者的心理接受能力。

ESH/ESC寫作委員會副主席Giuseppe Mancia博士（意大利米蘭比可卡大學）指出，新指南中有一轉變，即藥物治療更為保守。醫生需根據患者的總體心血管風險水平做出治療決策。

Mancia博士說，這一指南不是規定、命令，而是對醫生的建議。指南綜合了多方面專家的意見。毫無疑問，血壓＞140/90mmHg會增加心血管疾病和中風的風險，而且這需要消耗全球巨大的經濟成本。60%的患者在一次中風后的一年內都是殘疾人。

比JNC-8贏在起跑線

有趣的是，ESH/ESC發表的“動脈性高血壓管理指南（Guidelines for the Management of Arterial Hypertension）”，這是它正式的名稱，是對2007年指南的更新。相比于此前大肆宣傳的美國預防、檢測、評估與治療高血壓全國聯合委員會（JNC）高血壓指南更新（JNC-8）的一拖再拖，歐洲新指南的發布顯然來得更加及時。JNC-7發表在10年前，美國的醫生們都在翹首期待它的更新，并將其稱為“遲到的JNC”。不過，就像曾經的采訪報道中提到的，大家仍相信JNC-8將在今年的某一時間發表。

關注生活方式干預

2013在意大利米蘭召開的歐洲高血壓協會科學會議所制定的新ESH/ESC指南是對2007年指南的更新。根據ESC主席Joseph Redon博士（西班牙巴倫西亞大學）所提到的，本指南旨在降低高血壓的發病率和死亡率。根據世界衛生組織的統計，全球目前有15億人患有高血壓。

另一位ESH/ESC寫作委員會主席Robert Fagard博士（比利時魯汶大學）重申，患者治療決策的選擇取決于對他們整體風險水平的評估。這樣的評估包括其他心血管危險因素，無癥狀器官損傷，有無糖尿病、心血管疾病及慢性腎臟疾病。

2007年指南中，患者被分為四大類：正常高值血壓（收縮壓130～139mmHg或舒張壓80～89mmHg）；1級高血壓（收縮壓140～159mmHg或舒張壓90～99mmHg）；2級高血壓（收縮壓160～179mmHg或舒張壓100～109mmHg）及3級高血壓（收縮壓＞180mmHg或舒張壓＞110mmHg）。其次，再根據有無其他心血管危險因素或器官損害/疾患決定高血壓治療方案的選擇（指南中包含有一套完整的風險評估方法）。

Fagard博士說，新指南提出了一系列可以降低血壓的改變生活方式的建議。他建議每天鹽攝入量控制在5～6g，目前我們的鹽攝入量往往達到9～12g/d。每天的鹽攝入量減少5g，可以使正常血壓人群收縮壓下降1～2mmHg，使高血壓人群收縮壓下降4～5mmHg。

目前體重指數的最佳值尚不十分明確，新指南建議將體重指數控制在25kg/m2以下，腰圍控制在男性＜102cm，女性＜88cm。Fagard博士指出，減重5kg，可以使收縮壓下降4mmHg，而高血壓患者進行有氧耐力訓練可以使收縮壓降低7mmHg。

Fagard博士還提到，醫生通常會給低/中度風險高血壓患者幾個月時間進行生活方式的改變，以明確它是否會對血壓產生影響。而對于高風險高血壓患者的治療應更積極，如果數周的飲食和運動療法無效，則應當盡快開始藥物治療。

重視動態血壓監測

2013年歐洲高血壓指南更新的內容還包括對動態血壓監測（ABPM）的強調。診室外血壓監測的優點在于，它可以提供大量醫院外血壓的測量數據。診室外血壓監測比診室血壓監測更能反映終末器官損傷和心血管事件。Fagard博士指出，盡管診室血壓仍是高血壓診斷的金標準，但2013年的新指南第一次將診室外血壓監測納入風險分層模型。

Fagard博士提到，我們必須承認這兩種方法不盡相同，它們可以提供不同的信息，應該看作是互補的。

強調綜合治療啟用

Mancia博士則指出，除了強調ABPM的作用外，新指南還強調了綜合治療的重要性，這主要是因為許多患者需要使用一種以上的藥物才能使血壓得到控制。對心血管事件高風險及基線血壓很高的患者，Mancia博士建議醫生可以選擇非單一藥物治療的綜合治療作為初始治療。對于心血管事件低中度風險及血壓輕度升高的患者，則建議單一的起始藥物治療。

Mancia博士解釋說，如果你有一個高危高血壓患者，在控制血壓的過程中，你不能一種接一種的嘗試降壓藥物，這是個常識，因為我們必須在合理的時間內控制血壓，在這種情況下，綜合治療當然比單一藥物治療使用更頻繁。獨立研究及薈萃分析的證據表明，降壓治療的好處在降低血壓本身，而不管使用何種方式來實現降壓目標。降壓藥物類型主要包括利尿劑、β受體阻滯劑、鈣通道拮抗劑、血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）及血管緊張素受體拮抗劑（ARBs），所有藥物都對降壓及減少心血管事件有相似的作用。這就意味著五種不同類型的藥物都可以建議用于高血壓不同情況下的治療。β受體阻滯劑盡管被許多非歐洲國家“排斥”，但此類藥物同樣重要。Fagard博士給出了一些“首選”的藥物組合——噻嗪類利尿劑與ARBs、鈣拮抗劑或AECI聯合；鈣拮抗劑與ACEI或ARBs聯合。

ESH/ESC新指南也建議對腎素-血管緊張素（RAS）系統雙重阻滯—即ARBs、ACEI和腎素直接抑制劑的聯合應用—但在臨床實踐中往往擔心高血鉀、低血壓和腎功能衰竭等風險。2013年BMJ薈萃分析顯示，ACEI與ARBs聯合使用會使相應風險增加，在這個基礎上，EMA最近也開始對雙重阻滯RAS系統進行安全審查。

對于最近報道ARBs與癌癥發病相關，該委員會明確表示，這樣的風險是不存在的。小組成員在新聞發布會上說，美國食品藥品監督管理局、歐洲藥品管理局的審查都認為ARBs不存在致癌的風險。

應對頑固性高血壓

新指南一個有趣的方面是，腎臟去神經支配療法，一個發展快速，經常被心臟病社會團體夸大療效的方法，僅被簡單地稱為治療頑固性高血壓的一個“很有前途”的療法。

該委員會說，與最佳的藥物治療相比，腎臟去神經支配療法需要長期的對照研究數據來證實其安全性和療效。此外，還需要明確腎臟去神經支配療法在降低血壓的同時是否可以減少心血管事件的發病率和死亡率，這是從未被證實過的。