葡萄胎的治療

吳志華

大慶油田總醫院,黑龍江大慶 163001

1 診斷

根據停經后不規則陰道出血、子宮異常增大、變軟,子宮5個月妊娠大小尚摸不到胎體,聽不到胎心,感覺不到胎動,應疑診為葡萄胎。妊娠劇吐、孕28周前先兆子癇、雙側卵巢囊腫均支持診斷。若在陰道排出血液中查見水泡狀組織,葡萄胎的診斷基本可以確定。診斷有疑問時可做以下輔助檢查。

1.1 絨毛膜促性腺激素(β-HCG)測定

葡萄胎時血β-HCG超過100kU／L,常高達1 500～2 000kU／L,且持續不降。

1.2 超聲檢查

宮腔內充滿彌漫分布的光點和小囊樣無回聲區,儀器分辨率低時呈粗點狀或落雪狀圖像,但無妊娠囊,無胎兒結構,無胎心搏動征。

2 葡萄胎的治療

2.1 清除術

葡萄胎妊娠診斷明確后,應立即終止妊娠。吸宮術是首選的治療方法。在中等量組織清除后,應靜脈滴注縮宮素。大部分組織吸出后應給予輕柔刮宮,選取位于蛻膜基底部的組織送病理檢查。為了避免大量失血及過多的輸液、輸血,應采取預防措施。一次手術刮不凈,可于1周后行第二次刮宮,甚至第三次清宮。

2.2 葡萄胎的預防性與選擇性化學治療

文獻報道,葡萄胎的惡變率為2%～20%,平均約10%,因此,要不要化療來防止其惡變或減少惡變率已成為人們研討的課題。近代主張預防性化療的文獻報道比較多,預防性化療的觀點越來越被重視。國內有報道,葡萄胎清官術后8周內,年齡大于40歲,不需要再生育、因黃素囊腫蒂扭轉者41例行預防性切除子宮,發現惡性滋養細胞瘤31例,占75.61%,提出化療實屬重要。預防性化療是在清官前1～2d或在清官手術后采用預防性治療劑量。藥物有氟尿嘧啶、放線菌素D等,一般使用單藥或雙藥,化療1～2個療程。持反對意見的觀點是:葡萄胎屬良性,經清宮后再進行化療已無意義,僅為預防其中的10%的惡變病例,而令其余90%病例亦需要進行化療,付出代價較大,而這10%可能惡變病例中,經預防性化療后其中1/5～1/4仍會惡變。因而主張密切隨訪,對可能惡變或已惡變者及早診斷和早期治療。20世紀80年代以來,人們傾向于對有高危因素葡萄胎病人做選擇性化療,高危因素包括:①年齡大于40歲者;年齡越大惡性變概率也較大;②水泡小者;③尿HCG＞10萬U／L;④病理組織檢查滋養細胞呈中至高度增生,尤以合體細胞增生占主要者;⑤葡萄胎排除后仍存在某些癥狀,如不規則陰道流血、咳嗽及血絲痰,而現有物理學或生化檢查未能確定病變者;⑥居住在邊遠偏僻地區,難于定期復診而具有上述表現之一者。選擇性化療的藥物、劑量與預防性化療相同,但一般化療2～3個療程。

3 葡萄胎術后隨訪

3.1 重要性

葡萄胎術后隨訪是葡萄胎防治工作的重要組成部分,其重要性是:①觀察葡萄胎清宮術后子宮復舊的過程及HCG的消退情況。②囑病人進行定期檢查,認識術后隨訪的重要性并進行避孕。③做必要的診查項目,以早期發現惡變征象,早期診斷,及早治療。葡萄胎清宮術后至少應追蹤訪查2年。

3.2 隨訪計劃

術后第一個月每周診查1次;此后每月診查1次,半年后每3個月1次;1年后每半年診查1次。如遇特殊情況,可依情況變更診查計劃。

3.3 診查的一般項目

①病史與癥狀。注意月經情況,有無不規則陰道流血,咯血及解黑大便等。②婦科檢查。注意外陰、陰道及子宮頸有無轉移結節,子宮體大小的變化,附件有無腫物,黃素囊腫的消退情況,盆腔是否有腫塊及異常搏動等。③尿或血的HCG測定。尿HCG檢查是隨訪的重要項目,也是滋養細胞存在的特異性標記;血β-HCG亞單位的測定更具專一性,無交叉反應,若為陰性,說明體內無滋養細胞存在。④B型超聲顯像與CT檢查已成為現代對葡萄胎追蹤復查的有效工具之一,可以顯示子宮壁內、官腔內和臟器中可能存在的水泡狀病灶。約有90%以上病例在清除葡萄胎后4～6周HCG下降至正常;有10%病例可緩慢下降,至術后6～8周達正常。若8周后仍呈陽性,或一度陰性后復轉陽性,或滴定度逐漸升高者,惡變可能性大,須做進一步檢查。

3.4 避孕

葡萄胎清宮術后多主張避孕2年,以利于子宮的復舊和內分泌的協調。避孕方法以避孕套或陰道隔膜較合適。使用宮內節育器有可能導致出血,口服避孕藥或注射藥劑避孕有可能發生突破性出血或干擾生殖腺軸致出血以及促進滋養細胞生長,故不提倡使用。

[1]劉振鑾,蔣洪梅.藥物流產后滋養細胞腫瘤15例臨床分析[J].中國計劃生育學雜志,2004,12(2):117-118.